Uute töötamisvormidega jäävad inimesed kindlustuskaitseta ja niigi haavatav ühiskonna osa jääb veelgi halvemasse olukorda.
Aina enamate inimeste sissetulek pärineb mitmest allikast, sealhulgas nn platvormitöö ehk töö, mida hallatakse digiplatvormil, näiteks Bolt, Wolt jt, kinnitavad nii rahvusvahelised kui Eesti uuringud. Ligi kaheksa protsenti Eesti tööealisest elanikkonnast töötab niimoodi iga nädal. Ravikindlustuskaitse vaatenurgast tähendab see aga riski jääda püsiva ravikindlustuseta. Veel ei ole platvormitöö valdavale osale peamine sissetulek, kuid tõenäoliselt on see aina ulatuslikumaks muutuv töövorm.
Sotsiaalministeeriumi tellitud ja poliitikauuringute keskuse Praxis tehtud aastataguse analüüsi järgi on Eestis kuni 120 000 tööealist inimest, kellel 2017. aasta novembri lõpus puudus püsiv ravikindlustus. Kõigi nende elukoht on rahvastikuregistri järgi Eesti. See omakorda tähendab, et igal seitsmendal tööealisel ei ole püsivat ravikindlustust, mis omakorda tähendab, et nad saavad vaid vältimatut abi.
Enamikus Euroopa Liidu riikides on kõik elanikud ravikindlustusega kaetud. Vaid kolmes riigis – Küpros, Bulgaaria ja Rumeenia – on rohkem kui kümme protsenti elanikest ravikindlustuseta. Järgnevad Leedu ja Eesti, kus kindlustuseta elanike osakaal on kuus-seitse protsenti.
Praxise uuringu kriitikud leiavad, et uuringus ülehinnatakse probleemi ulatust. Rahandusministeeriumi maksu- ja tollipoliitika asekantsleri Dmitri Jegorovi sõnul ei ole teada, kui palju neist 120 000 inimesest ikka täiesti ilma ravikindlustuseta on. «Pole teada, kui palju neist töötab Soomes või mujal ja on sedakaudu kindlustatud,» selgitas Jegorov. Hinnanguliselt on ligi 35 000 inimest Eestis registreeritud, kuid töötab välismaal. Kui need inimesed maha arvata, jääb püsiva ravikindlustuseta tööealiste inimeste arv siiski suureks.
Praxise uuring näitab, et valdav osa ravikindlustusega katmata inimesi ei ole sellises olukorras püsivalt, vaid et nende kindlustuskaitse on katkendlik. Katkestuste põhjus on enamjaolt seotud töötamisega: töö on kas lühiajaline või hooajaline, palk väike või töötasu saadakse ümbrikus või ettevõtlustuluna. Kindlustuseta on tõenäolisemalt madalama hariduse ja väiksema sissetulekuga inimesed, pigem muust rahvusest kui eestlased, sagedamini nooremad ja mehed.
Inimesed ei tea oma õigusi
Selleks et inimesel kindlustuskaitse tekiks, peab ta vastama ühele 57 kriteeriumist, milles orienteerumine on vähestele jõukohane. Aja jooksul on püütud parasjagu päevakorda tõusnud probleeme lahendada kriteeriume lisades. Näiteks alates 2012. aastast laiendati kindlustuskaitset FIEde tegevuses osalevatele abikaasadele ja tööharjutuses osalevatele inimestele. Neist esimese kriteeriumi alusel kindlustatuid oli tänavu juuni lõpus 85 ja teise alusel ainult üks inimene.
Sellise augulappimise tulemusena oli juuni lõpus 57 kategooriast 15 alusel kindlustatud alla saja inimese. Ka Praxise uuringus järeldatakse, et niimoodi kriteeriume kohendades suudame olukorda mõnevõrra leevendada, kuid valdavale osale kindlustamata inimestele see lahendust ei paku, pigem muudab see süsteemi haldamist raskemaks ja kallimaks ning inimestel on veelgi keerulisem oma õigusi teada.
Haigekassa ravikindlustuse osakonna juhi Avely Raid-Lelovi sõnul võib juhtuda, et inimene ei tea, et tal on õigus ravikindlustusele, ja on sel põhjusel kindlustamata. Kõige suurem on haigekassa hinnangul see tõenäosus töötutel, kes ei pöördu töötukassasse, ja välisriigis õppijatel, kes ei tea, et neil on õigus kindlustusele. Enamik inimesi, kelle ravikindlustus katkeb, peavad sellest ise teadlikud olema. «Kindlustuse lõppemisest teavitame alates selle aasta märtsist riigiportaali vahendusel väikelaste vanemaid ja hetkel tegeleme ajateenijate ning üliõpilaste teavituse väljatöötamisega,» täiendas Raid-Lelov.
Kohalikud omavalitsused on oma ravikindlustamata elanikele jõudu mööda lahendusi leidnud. Näiteks Tallinna linn rahastab nende ambulatoorseid vastuvõtte Kopli polikliinikus ja statsionaarset abi Kallavere haiglas. Tallinna sotsiaal- ja tervishoiuameti juhtivspetsialisti Ene Tombergi hinnangul on ennast igati õigustanud sellise teenuse ühte kohta koondamine ja ravikindlustuseta inimene saab siin vajaliku esmase abi.
«Kui inimesel on mõni krooniline haigus ja ta vajab ravimeid, siis need tuleb inimesel siiski endal täishinnaga välja osta,» täiendas Tomberg. Kui tervisehäda on suurem, siis suunatakse patsient edasi EMOsse, kus talle haigekassa rahastatud vältimatut abi antakse. Kui seal selguvad tõsisemad terviseprobleemid, siis aidatakse inimesel ravikindlustuse saamiseks puue vormistada. «Riigil tasuks mõelda, kas selline inimeste kindlustatuteks ja mittekindlustatuteks lahterdamine on ikka tänapäeval enam mõistlik ja kas me lõpptulemusena maksumaksjatena nii hoopiski rohkem ei kuluta,» märkis Tomberg.
1990ndate alguses otsustati Eestis järgida klassikalist nn Bismarcki süsteemi, mida rahastatakse töötasuga seotud maksudest. Kuigi tööturg hakkas alles välja kujunema, eeldati hõive ja palkade kasvu tulevikus. See omakorda pidi kindlustama stabiilse ja kasvava rahavoo tervishoiusüsteemile. Toona oli see rahvusvahelisele teadmisele tuginedes mõistlik otsus. Lisaootus oli, et ravikindlustus motiveerib vältima ümbrikutasusid ning suurendab maksukuulekust. See on peamine argument Eestis ka praegu.
Töötamisega seotud ravikindlustus
«Ravikindlustuse sõltumine ametlikust töötamisest suurendab inimeste motivatsiooni saada ausat palka ja maksta sellelt makse,» selgitas asekantsler Jegorov. «Selle põhimõtte muutmine tooks kaasa nii ravikindlustuse kulu suurenemise kui ka maksutulu vähenemise, millesse ei saa suhtuda ükskõikselt, kuna liigset raha ravikindlustussüsteemis lihtsalt pole.»
Võib väita, et Bismarcki süsteem on hästi vastu pidanud ja miks ei peaks see toimima ka edaspidi. Tõesti, Saksamaa kantsler Otto von Bismarck suutis ravikindlustusseaduse rakendada juba aastal 1883, mille tulemusena sai Saksamaast esimene riikliku ravikindlustusega riik. Bismacki biograafia autori, ajaloolase Jonathan Steinbergi sõnul ei kannustanud kantslerit aga soov Saksamaast heaoluriiki teha. Poliitik soovis hoopis populaarsust koguvate sotsiaaldemokraatide toetajad enda poole võita. Kuid juba Bismarckil ebaõnnestus ravikindlustuse tagamine kõigile tööealistele. Erinevalt vabrikutöölistest ei saanud põllupidajad ja koduabilised oma tasu enamasti rahas, vaid eluaseme ja toiduna, mis muutis ravikindlustuse eest tasumise keeruliseks.
Üks põhjusi, miks varem eelistati tööjõumaksudepõhist lahendust, oli riikide vähene suutlikkus teisi makse koguda. See oli oluline argument ka 1990ndate alguse Eestis. Teine põhjus oli võimalus kehtestada uus maks, mille tulu on reserveeritud tervishoiusüsteemile ja tähendab võimalust saada iga-aastane osa avalikust rahast ilma keeruliste riigieelarve aruteludeta. Kolmas põhjus on n-ö kindlustuse põhimõte. Tegelikult pole ravikindlustusel palju ühist klassikalise kindlustusega, sest sissemaksed ei sõltu riskidest, vaid sissetulekust, ning suur osa saab kindlustuse ilma midagi otseselt maksmata.
Majandusteadlased Johannes Koettl ja Michael Weber on olukorda uurinud uutes Euroopa Liidu riikides ning järeldavad, et eriti madalapalgaliste puhul on selgelt näha, et kui palga pealt makstavad maksud on suured, otsitakse viise, et maksudest pääseda. On ilmne, et need ravikindlustussüsteemid, mis seovad elanike õiguse arstiabile maksude maksmisega, panevad haavatavad inimesed veelgi halvemasse olukorda. Tööjõumaksudest sõltuv ravikindlustuse tagamine muutub üha keerukamaks, kuna töösuhted muutuvad ebastabiilsemaks.
Sotsiaalministeeriumi tervishoiuressursside juhi Kersti Esnari sõnul töötavad nad välja ettepanekuid ravikindlustuse laiendamiseks ja kavatsevad need sotsiaalministrile esitada aasta lõpus.
Rahvusvahelisele kogemusele tuginedes võiks otsustajad valikuid kolmes kategoorias hinnata. Esiteks eetilises vaates – tervis on inimõigus. Kas on inimlik piirata osa inimeste ligipääsu abile? Teiseks majanduslik pool – tervis on inimkapital, mis loob eeldused täisväärtuslikuks osalemiseks ühiskonnas, sh töötajana. Praegu on vastupidi: töötamine loob õiguse tervishoiule. Praegune lahendus, kus maksame vaid vältimatu abi eest ja laseme inimeste tervisel halveneda seni, kuni neil tekib puue või töövõimetus ja seega ka õigus ravikindlustusele, ei pruugi olla odavam. Ja kolmandaks maksupoliitiline külg, mille puhul on peamine argument võimalik suurenev huvi maksudest kõrvale hiilida. Teisalt tuleb küsida ka, kas juba praegu ei tekita suured tööjõumaksud huvi skeemitada ning kas maksupoliitika ei vajaks ülevaatamist.
Meie ühine huvi on, et inimesed oleksid töövõimelised ja töötaksid ning maksud hästi laekuksid. Selle saavutamiseks peaks leidma muud viisid kui abile ligipääsu piiramine ja tervishoiutöötajate panemine maksuametniku rolli.