Tänapäeva inimene magab keskmiselt tunni võrra vähem kui sada aastat tagasi, ning uni ja selle kvaliteet on tõusnud nii meditsiiniringkondade kui ka üldsuse tähelepanu keskmesse.
Tänapäeval, ajal, mil inimene magab keskmiselt tunni võrra vähem kui 100 aastat tagasi, on uni ja selle kvaliteet nii meditsiiniringkondade kui üldsuse tähelepanu keskmes. Unehäired ja nende ravi on populaarne teema, millele lisavad omapoolset hoogu nii meedia kui ravimitööstus. Sellest annab tunnistust ühelt poolt mis tahes uneprobleemide medikaliseerimine ja nende tagajärgede kuhjamine ühte patta, mis tekitab tavainimeses segadust, teisalt uinutitele väljastatud retseptide arvu pidev suurenemine ja uinutite muutumine elustiiliravimiteks. Lisaks sellele kultiveeritakse inimestes uskumust, et paljud haigused on põhjustatud unepuudusest, samas kui tegelikkus on vastupidine.
Sellegipoolest, ettekujutus, et uinutite ja rahustite (anksiolüütikumide) liig- ja väärtarvitamine on iseloomulik meie ajastule, on sügavalt väär. Uinumise soodustamiseks ja euforiseerivatel eesmärkidel on looduslikke ja sünteetilisi aineid erinevates modifikatsioonides kasutatud aastatuhandeid. Näiteks, 19. sajandi populaarsemateks uinutiteks Euroopas olid kahtlemata oopium, laudanum (vee või veiniga segatud oopiumitinktuur), kloraalhüdraat ja bromiidid. Käsikäes ravimitööstuse arenguga tulid 20. sajandil nende asemel uinutitena kasutusele esmalt antihistamiinikumid, seejärel barbituraadid ja bensodiasepiinid.
Unehäire on üks sagedasemaid kaebusi nii esmatasandi meditsiinis kui eriarstiabis. Lisaks patsiendipoolsele hinnangule tema unekvaliteedile peaks ideaalis iga patsiendi puhul objektiviseerima a) võimaliku orgaanilise ajupatoloogia olemasolu b) komorbiidsused, sh psühhiaatrilised haigused, kuna ärevus- ja meeleoluhäirete ning insomnia koosesinemine on sage c) päevase toimetuleku häire ulatuse. Lisaks tuleb välja selgitada, mis ravimeid patsient tarvitab ning kas tegemist on tõelise unehäire või pigem nt hilinenud unefaasi sündroomiga, mille käsitlus on unehäirete omast põhimõtteliselt erinev.
Unehäiretest on enamlevinud nn primaarsed insomniad, st seisundid, mis ei ole põhjustatud konkreetsest (närvisüsteemi)patoloogiast. Tasub rõhutada, et paljudel juhtudel on insomnia isemööduv ja vajab minimaalselt (kui üldse) medikamentoosset sekkumist.
Tähtsaks unehäireid soodustavaks faktoriks on vanem iga. Unetsüklil on vanuse kasvades tendents muutuda REM-une (unenägudega seotud unetsükli osa, mille osakaal une kestel korreleerub unekvaliteediga) osakaalu vähenemise suunas. Samuti esineb seoses melatoniini sekretsiooni taseme langusega vanemaealistel enam nii uinumisraskusi kui une säilitamise häireid. Melatoniini funktsioone pärsivad ka mõned ravimid (nt beetablokaatorid).
Unehäirete medikamentoosse ravi keskseks mõtteks on "vähem on parem" - mida haigem patsient on, seda ettevaatlikumalt tuleb talle uinuteid määrata. Ideaalne uinuti a) on kiire toime algusega- tagab kiire uinumise b) on optimaalse toimeajaga, säilitamaks und terve öö vältel, kuid ilma päevaste järelnähtudeta c) ei oma eluohtlikke koostoimeid teiste ravimite ja alkoholiga d) ei põhjusta sõltuvuse teket, tasakaaluhäireid, kognitsioonihäireid. Sellist ravimit praeguse seisuga olemas ei ole.
Enamik kasutusel olevaid rahusteid ja uinuteid moduleerib kesknärvisüsteemis GABA-A retseptorit, pidurdades närvirakkude aktiivsust. Tegemist on efektiivsete ja võrreldes nt barbituraatidega ka suhteliselt ohutute ravimitega. GABA-A retseptor on ajus laialdaselt levinud ja on sihtmärgiks väga paljudele ainetele, sh alkoholile. Seetõttu esineb kõigi kesknärvisüsteemi depressantide vahel potentsiaalselt eluohtlik sünergism, nt bensodiasepiinid ise hingamisseiskust tõenäoliselt ei põhjusta, küll aga on see vägagi reaalne koostoimes alkoholiga. GABA-A retseptori alaühikuline koostis võib olla erinev. Ka on mõnevõrra erinev bensodiasepiinide ja Z-ravimitest uinutite (zopiklon, zolpidem, zaleplon ja eszopiklon) spetsiifilisus seondumisel antud retseptori alaühikutega, mis tingibki esimeste valdavalt anksiolüütilise ja teiste valdavalt hüpnootilise (uinutava) toime.
Kvalitatiivselt on enamiku bensodiasepiinide toimed sarnased - krambivastane, amnestiline (mälu häiriv), und soodustav ja ärevust vähendav ning lihaseid lõõgastav toime. Olulisteks teguriteks, mis aga määravad konkreetse ravimi toimespektri, kõrvaltoimete profiili ning sõltuvusttekitava potentsiaali, on ravimi poolväärtusaeg (T1/2), maksimaalse plasmakontsentratsiooni saabumise aeg (Tmax) ning aktiivsete metaboliitide teke. Uinutina on mõistlik kasutada lühikese poolväärtusajaga ravimeid, millel aktiivseid metaboliite ei teki, nagu see on enamiku Z-ravimite puhul. Diasepaam ja enamik bensodiasepiine ei sobi metabolismi iseärasuste tõttu unetuse raviks, kuna tekitavad reeglina järelnähte päevase uimasuse, tasakaaluhäirete ja mäluprobleemide näol ning neil on suurem potentsiaal sõltuvuse tekitamiseks.
Enamiku rahustite ja uinutite kasutamisel areneb tolerants küllalt kiiresti, mille tõttu tekib vajadus ravimi annuseid tõsta. Suureks, kuid kõvasti alahinnatud probleemiks on nende ravimite puhul ka füüsiline sõltuvus. Pika poolväärtusaja ja aktiivsete metaboliitidega ravimite kasutamisel tekib ravimi järsul ärajätmisel tagasilöögiunetus ja värvikad/košmaarsed unenäod mitmeid päevi pärast ärajätmist. Patsient ei seosta neid ravimi ärajätmisega ning peab olukorda ärevushäire/unehäire taastekkeks, kuigi tegemist on sisuliselt võõrutusnähtudega. Seetõttu ongi äärmiselt oluline patsienti igakülgselt ja ausalt informeerida rahustite/uinutite toimetest ja kõrvaltoimetest ENNE ravi määramist; panna paika ravieesmärgid ja ravikuuri orienteeruv kestus. Olukordi, kus patsient tarvitab kuude viisi rahusteid/uinuteid talle endale teadmata eesmärgil, tuleb praktikas ette kahetsusväärselt tihti.
Üldiselt ei tohiks määrata primaarse insomnia puhul uinuteid kauemaks kui kaheks nädalaks. Retseptiga peab kaasas käima adekvaatne informatsioon nii unehügieeni kui ravimi korrektse kasutamise (täpne annus, manustamise sagedus, kellaaeg, koostoimed alkoholi ja teiste ravimitega jne) kohta. Kui on alust arvata, et unehäire on sekundaarne meeleolulangusele, on samaaegselt uinutiga mõistlik koheselt määrata ka antidepressantravi või valida und soodustava toimega antidepressant, nt mirtasapiin, agomelatiin vms.
Nii rahustite kui uinutite ärajätmine toimub igal juhul järk-järguliselt, algul vähendades ravimi annust, siis tuues sisse n.ö. ravimivabu päevi. Kui patsiendil on raskusi uinutist/rahustist loobumisega, on mõistlik toetava meetmena raviskeemi lisada antidepressant või ka karbamasepiin. Kui patsient on krooniline lühitoimeliste rahustite, nt alprasolaami või bromasepaami kuritarvitaja, on otstarbekas kõigepealt vahetada ravim välja pikema poolväärtusajaga ravimi (nt diasepaami) vastu, ning alles siis jätkata võõrutusskeemiga. Vajadusel tuleb võõrutusprotsessi kaasata psühhiaater ja/või psühhoterapeut ning keerulistel juhtudel toimub võõrutusravi statsionaaris.
Otsingud uudsete ja ohutumate uinutite järele jätkuvad. Melatoniini kasutamine uinutina on valmistanud klinitsistidele teatavat pettumust, kuna kasutusel preparaadid on tagasihoidliku efektiivsusega. Unehäirete medikamentoosse ravi uued suunad on melatoniin- ja oreksiinergiliste süsteemide mõjutamine selektiivsete sünteetiliste agonistide ja antagonistidega, mille kasulikkust kliinilises praktikas näitab aeg.
Artikkel on lühikokkuvõte mullu 3. oktoobril Ida-Tallinna Keskhaigla sügiskonverentsil tehtud ettekandest.