Meditsiin 2018 konverentsi vastutuskindlustuse vestlusringis lõid kaasa sotsiaalministeeriumi eurokoordinatsiooni ja välissuhete osakonna nõunik Mari Amos (Skype’i kaudu), arstide liidu president Lembi Aug, sotsiaalministeeriumi tervishoiuvõrgu juht Heli Paluste, patsientide liidu juhatuse liige Kadri Tammepuu ja tervishoiuteenuste kvaliteedi ekspertkomisjoni juht Marika Väli.
Mis seisus vastutuskindlustuse seaduse eelnõu on, mis selle nimi on, keda ja mille vastu see hakkaks kindlustama?
Heli Paluste: räägime ikkagi patsiendikindlustuse õigusmuudatuste paketist, mida saab jaotada kolmeks. Nimetus patsiendikindlustus tuli Põhjamaadest eeskuju võtmisest. Meie paketi üks ja ilmselt mahukaim osa puudutab vastutuskindlustust. Eesmärk on hüvitada kahju patsiendile, kui see oleks olnud välditav. Teine osa paketist puudutab arstide ja tervishoiuteenuse osutajate vastutust, muudatused tulevad võlaõigusseadusesse.
Tervishoiutöötaja isikliku vastutuse asemel jääks sinna tervishoiuteenuse osutaja vastutus – see on juba kokku lepitud. Kolmas osa puudutab patsiendiohutust ehk ravivigade ja ohujuhtumite raporteerimise ja ennetamise süsteem. Hetkeks on kõige rohkem läbi räägitud ja analüüsitud vastutuse plokk ja patsiendi ohutuse plokk.
Kas see kindlustus hakkab olema avalik-õiguslik või erakindlustuse baasil?
Heli Paluste: umbes ¾ aastat tagasi avalikul kooskõlastusringil oli seaduse väljatöötamiskavatsus avalik-õigusliku kindlustuse peale ehitatud. Kuid hetkel on kaalumisel ka erakindlustus – mis tegelikult oli väga algne variant ka antud kindlustuse juures. On peetud kohtumisi erakindlustajatega: kõik on võimalik. Mõlemal variandil on omad plussid ja miinused.
Mis on põhiasjad, millest arstide liit mingil juhul ei tagane?
Lembi Aug: eelnõus peaks olema välistatud arsti kriminaalvastutus, tema igapäevane tegevus kuulub tsiviilvastutuse alla. Mida raskem haige, seda väiksem on otsustamise ruum. Esimene otsus tuleb teha paari sekundiga. Siis selle eest kriminaalkorras vastutama panna on absurdne. Teine asi, mis kindlasti peab olema välistatud, on patsiendi kahju hüvitamisest arusaam – kui inimene on saanud hüvitise, siis pärast ei peaks enam olema lihtsat õigust minna kohe edasi kohtusse. Isegi kui seda juhtub üksikutel kordadel, ei tohiks tekkida kahekordse hüvitise võimalust.
Kolmas, mille osas oleme kindlal seisukohal: see kindlustusfond ei peaks kuulama haigekassa alla, võib juriidiliselt näha suurt huvide konflikti. Erakindlustusseltsidega jällegi on oht, et kindlustus läheb mõnevõrra kallimaks – samas, kas see just halvem on – raske öelda.
Millisena patsiendi kaitse Eestis tundub võrreldes teiste riikidega?
Mari Amos: olukord ongi erinev. Kas on tehtud nii, et inimene saaks kerge vaevaga probleemile lahenduse või raskem, kohtute kaudu. Mõlemat võrdset võimalust ei ole kusagil ja nii ei tohiks ka Eestis olla. Kurb muidugi, et see asi on meil nii kaua veninud – seda enam, et eeltööd on pikalt tehtud. Vaja on vaid poliitilist kokkulepet. Ka Euroopa Komisjon on meie suhtes kulmu kortsutanud.
Marika Väli, kui palju ekspertkomisjoni otsuseid üritatakse edasi protsessida?
Mida aeg edasi, seda rohkem kaevatakse meie otsuste peale ja kaevatakse kohtusse. Meie komisjon on patsiendile nõuandev komisjon, alati võib kohtusse edasi minna. Neid juhtumeid on umbes 10 aastas. Samas on jõuliselt tõusnud kaebuste arv, mida sel aastal oleme lahendama pidanud, neid on ligi 200 ja järgmiseks aastaks on 42 kaebust juba ees.
Mis on selle tõusu taga? Mida rohkem kaevatakse?
Marika Väli: siinjuures julgen öelda, et üks põhjus on see, et arstid ei ole ülemäära kollegiaalsed. Olgem ausad, kui arst ühest haiglast ütleb, et eelmises haiglas antud arstiabi ei olnud kvaliteetne, ei jää muud üle, kui kaevata ja küsida nõu. Teine asi on dokumenteerimine ja informeerimine, mis toob probleeme. Lisaks on hea ravi patsiendi ja arsti koostöö, samuti asutuse juhtimine.
Kui see lonkab, tekib probleem. Kindlasti Eesti arstid oskavad suhelda, kuid midagi jääb puudu.
Mida patsientide liidule kaevatakse?
Kadri Tammepuu: pöördutakse palju ja 90% või rohkem probleeme me lahendame nii ära, et need kuhugi edasi ei jõua. Suhtlemine on üks probleem, noorem põlvkond ootab arstilt enamat. Umbes 10% saab jagada keerulisemateks juhtudeks. Siin taga võivad olla erinevad kaasused. Saame soovitada, kuhu patsient võiks pöörduda. Esimene soovitus on pöörduda arsti poole, siis asutuse juhtkonna poole.
Edasi on võimalus pöörduda kasvõi terviseametisse, kui ei saa perearstile numbrit pikalt. Kui on ikkagi väga tõenäoline arsti viga, oleme suunanud ekspertkomisjoni. Kui sealt tuleb kinnitav otsus, saab inimene edasise üle ise otsustada. Paljud ikkagi edasisest kohtuteest loobuvad, nad vajasid meelerahu. Kuid ka kohtusse minejaid me mõistame, inimesel on üks tervis ja üks elu.
Heli Paluste: lisaksin täpsustuse kriminaalvastutuse kohta: see tundub olevat levinud müüt, et vastutuskindlustuse reguleerimine vabastab arste kriminaalvastutusest. See on hoopis teine küsimus, millega tuleb ka tegelda.
See säte on meil plaanis sisse viia, et kui arst raporteerib ohujuhtumit, ei kohaldata tema suhtes uurimismenetlusi eri ametkondades. Lisaks on muutmisel justiitsministeeriumis kriminaalmenetlus, vastav eelnõupakett peaks ilmuma välja uue aasta alguses. Sinna võiks lisanduda prokuratuuri jaoks kohustuslik säte, mis kohustaks neid menetlust peatama, kui tegu on raporteeritud raviveaga – aga hetkel viimase info järgi seda sätet seal sees ei ole. Kuid tahaks arstidele siin toeks olla ja kolleegidega seda asja veel arutada.
Lembi Aug: loomulikult, kriminaalvastutus tahtliku süülise teo eest on ja jääb. Aga mõtleme just eksimusi, vigu, soovimatuid ravitulemusi.
Heli Paluste: samas süü on defineeritud võlaõigusseaduses (VÕS) ja see pole ainult tahtlus, see võib olla ka hooletus.
Marika Väli: võiks mõelda sellele, et kui on tekkinud juhtum, eksimus – siis hakates uurima dokumente, tuleb välja, et seal on ka muid ebakorrektseid tegevusi, mis ei luba tõestada, et arst on kõike teinud õigesti. Ravikaardid ja haiguslood tuleb koostada nii, et hiljem saaks tõestada, et olete head arstid. Muidu jääb peale see, kellel on kohtus tugevam advokaat. See on kurb.
Arstide liidu liikmed on tänu liikmelisusele kindlustatud, kas see on üks motivatsioon olla liidu liige?
Lembi Aug: jah, see vastutuskindlustus on meil juba aastast 2003 ja just viimastel aastatel on see olnud motivatsiooniks liitu astuda – arstid näevad, et õigusruum nõuab täiendavat kindlustunnet. See kindlasti on kaalumise koht, kui astutakse liitu või mitte.
Katrin Rehemaa (saalist): tore, kui kriminaalmenetluse seadustik justiitsministeeriumil plaanis on, kuid mis ettepanekuid on sotsiaalministeerium neile teinud? Et lõppeks arsti vastu kriminaalmenetlus, kui tegu on kutsetöö käigus tekkinud ja teada antud tervisekahjuga? Ja kas ettepanekuid on ka võlaõigusseaduse muutmise kohta?
Heli Paluste: VÕSi muutmist on koos arutatud, kuid ametlikku kirja pole liikunud. Kriminaalmenetluse osas on samuti toimunud ametnike vahelist suhtlemist, aga võimalus on kooskõlastusringil ettepanekuid teha. Lisaks suhtlusele kirjade kaudu on plaanis kokku saada, et aru saada, miks justiitsministeerium selle asja kõrvale on jätnud.
Kas seadus hakkab reguleerima ka ravitüsistusi, või ikkagi vaid vigasid?
Heli Paluste: tüsistus võib sõltuda arsti tegevusest ja ka mitte. Seadus kirjeldab kindlustusjuhtumit, ja selle esialgne kirjeldus/tunnus on, et see oleks olnud välditav. Eksperdid peavad hindama, kas see raske tüsistus oleks olnud välditav.
Kas doktor Marko Murruste kalkulatsioonid hüvituseks on eelnõus alles ja nendega minnakse edasi?
Heli Paluste: kui läheme erakindlustuse teed, oleks vaja need uue pilguga üle vaadata. Mis aga puudutab kuueks rühmaks jaotamist, siis see on kasutatav.
Kust see raha ikkagi tulema hakkaks?
Heli Paluste: kui tuleb sundkindlustus ja seadus paneb selle kohustuseks TTO-le, sel juhul tuleb makstav raha tema eelarvest, raviteenuse hinna kaudu. Kui tuleb erakindlustus, siis kindlustusselts vaagib riske ja määrab selle kindlustusmakse suuruse.
See on midagi, millesse riik sekkuda ei saa ega tohi.
On teil teada suurtest HVA haiglatest, kes on teinud vastutuskindlustuse lepingu?
Heli Paluste: ma küll ei tea, et haiglad sellist kindlustust omaksid. Hüvitised, mis nad välja maksavad, on sellise mahuga, et kindlustus tuleks kallim.
Narva haigla juht Olev Silland ja ülemarst Pille Letjuka, olete saalis – kui palju teil juhtumeid on, kus patsient on küsinud raha tervisekahju eest?
Pille Letjuka: meil on kindlustusseltsiga leping olemas, kuid seda pole vaja läinud.
Millised nõudmised on patsientide liidul, millest teie selle kindlustuse puhul taganeda ei tahaks?
Kadri Tammepuu: jäik olla pole mõistlik, aga kui rääkida süsteemist, võiks see olla ikkagi sundkindlustus – arstil ei pruugi olla raha, et kohtus välja mõistetud summa üldse kinni maksta.
Üldiselt selle seadusega ei tohi patsienti unustada, vaid pikalt selgitada, miks see seadus on mõistlik ja vajalik. Kindlasti ka vigade raporteerimise süsteem peaks samaaegselt seadusega käivituma, mitte eri ajal.
Seadus läheb jälle uuele ringile, kas arutelu ka käivitub taas, millal midagi juhtuma hakkab?
Heli Paluste: kui on lõpuks kindel otsus, kumba teed läheme, ja see pole avalik-õiguslik lahendus, siis tuleb hakata uut eelnõud tegema.
Õnneks meil on väga vanast ajast üks versioon erakindlustusest olemas, aga seda tuleb kõvasti ringi teha. Kui jätkame avalik-õiguslikuga, siis kaasame kõiki huvigruppe ja töötame edasi. See versioon oli juba poolvalmis. Ekspertide abiga saame sellega edasi minna.
Aasta pärast tahaks loota, et eelnõu on riigikogust juba läbi käinud. Kes selle otsustab? Lõpuks ikkagi minister.