title: Búsqueda multimodal

text: En las búsquedas multimodales, se puede utilizar texto y también elementos multimedia como imágenes, vídeos, audio, la voz humana, documentos, y datos del mundo real para obtener más precisión en los resultados, los cuales también pueden ser de diferente naturaleza.


title: Búsqueda multimodal

text: Aun actualmente se están descubriendo diferentes maneras de poder interactuar con un buscador, tanto por lo que respeta a los elementos de entrada para poder realizar la búsqueda como en la variedad de los resultados que se obtienen.


title: Búsqueda multimodal

text: Muchas búsquedas desde dispositivos móviles se basan en los servicios basados en localización (LBS), actualmente de 3ª generación, que utilizan la ubicación del usuario para interactuar con las aplicaciones. El navegador utiliza el GPS del dispositivo móvil si está disponible, o bien realiza el cálculo aproximado basado en la triangulación de torres celulares, siempre con el permiso del usuario, el cual tiene que estar de acuerdo en compartir su localización con la aplicación en el momento de la descarga. Así, las búsquedas multimodales no sólo utilizan datos o elementos audiovisuales que proporciona el usuario directamente, sinó que también puede ayudar el contexto donde se encuentra el usuario, ya sea su ubicación, su idioma, la hora en aquel momento, la página web o documento donde navega, u otros elementos que pueden ayudar en la mejora de una búsqueda adaptada a cada situación.


title: Búsqueda multimodal

text: El buscador realiza por separado y simultáneamente, una búsqueda de más a menos relevancia de cada elemento introducido directamente o indirectamente (contexto personal) y posteriormente combina todos los resultados en una fusión donde cada elemento tiene un peso asociado a cada tipo de descriptor.


title: Búsqueda multimodal

text: El buscador analiza los descriptores de cada elemento y los etiqueta, de manera que puede comparar estas etiquetas con las que ya se encuentran indexadas en las bases de datos y así poder hacer una clasificación de los resultados de más a menos importancia.


title: Búsqueda multimodal

text: Es importante definir la importancia que se le da a cada elemento. Hay buscadores que lo hacen automáticamente, pero también hay que se puede modificar de manera manual, dando más o menos importancia individualmente a cada elemento del conjunto de la búsqueda. Es importante también por parte del usuario, intentar introducir información relevante para la búsqueda, ya que demasiada información podría confundir al sistema y realizar una búsqueda que no se acerca a lo que se desea. Con las búsquedas multimodales se obtienen mejores resultados que con las búsquedas simples, pero a la vez, al tener más información a procesar en la entrada, también pueden tardar más tiempo en ser procesadas y requerir más espacio en memoria.


title: Búsqueda multimodal

text: Un motor de búsqueda eficiente interpreta las consultas de los usuarios, extrapola sus intenciones y aplica una estrategia de búsqueda con la que se pueden obtener resultados relevantes, es decir, se adapta a cada consulta de entrada independientemente, y también facilita al usuario la manera de introducir los múltiplos elementos para la búsqueda, así como los resultados que se obtienen de la combinación de los elementos.


title: Búsqueda multimodal

text: Hoy en día los buscadores multimodales que existen no son muy complejos, y algunos están en fase experimental. Algunos sencillos que hay son Google Images  o Bing, que utilizan texto e imágenes como fuentes de entrada para encontrar imágenes de salida.


title: Búsqueda multimodal

text: MMRetrieval  es un motor de búsqueda experimental que utiliza información multilingüe y multimedia mediante una interfaz web integral.Busca de forma paralela los diferentes elementos de entrada y luego fusiona los resultados mediante distintos métodos que se pueden escoger. También proporciona diferentes etapas de recuperación y la línea original del texto simple para poder realizar comparaciones de la evolución de la búsqueda. Aprovechando los servicios basados en localización, se pueden encontrar diferentes aplicaciones para dispositivos móviles basadas en el contexto personal del usuario y el texto, imagen, por ejemplo la cámara en tiempo real o la voz del usuario, u otros elementos audiovisuales que proporcione el usuario.


title: Vinhedo

text: Vinhedo es un municipio brasileño en el interior del estado de São Paulo. Se localiza a una latitud 23º01'47" sur y a una longitud 46º58'31" oeste, estando a una altitud de 725 metros. Su población estimada en 2010 era de 63 685 habitantes, de las cuales 61 688 viven en el área urbana y 1997 en el área rural. Son 43 804 electores y 94 secciones electorales.  La ciudad posee 11 agencias bancarias. El área del municipio es de 81,956 km².


title: Wilfrido Pérez

text: Wilfrido R. Pérez De La Cruz (nacido el 12 de agosto de 1984 en Nagua) es un lanzador dominicano de ligas menores que se encuentra en la organización de los Orioles de Baltimore.


title: Wilfrido Pérez

text: Pérez fue firmado como agente libre no drafteado por los Orioles en 2005, pasando por varios de los equipos afiliados a Baltimore: Bluefield Orioles (2005), Aberdeen IronBirds (2006), Delmarva Shorebirds (2007), Frederick Keys (2008) y Bowie Baysox (2008-2011).


title: Porto Ferreira

text: Porto Ferreira es un municipio brasileño del estado de São Paulo. Se localiza a una latitud 21º51'14" sur y a una longitud 47º28'45" oeste, al margen del río Moji-Guaçu, estando a una altitud de 549 metros. Su población estimada en 2006 era de 54.048 habitantes. Posee un área de 243,906 km².


title: Porto Ferreira

text: El valle donde hoy se encuentra Porto Ferreira solía estar habitado por los payaguaes. El asentamiento Porto Ferreira en el río Mojiguaçu fue fundado en la década de 1860, en el lugar de un barco. Fue nombrado Ferreira en honor al barquero João Inácio Ferreira. El asentamiento creció debido a su ubicación estratégica en el camino a los cafetales en la región de Ribeirão Preto. Porto Ferreira se estableció oficialmente el 9 de febrero de 1888, como parte del municipio Descalvado. Se separó de Descalvado y se adscribió a Pirassununga el 1 de octubre de 1892. Se convirtió en municipio independiente el 29 de julio de 1896.


title: Porto Ferreira

text: El punto más alto del municipio es la Colina Alta, con 798 metros. El Municipio es plano, con pequeñas ondulaciones, ligeramente inclinado para las cuencas del Moji Guaçu y sus afluentes. Al norte es montañoso. Datos del Censo - 2006  Población total: 54.048 Densidad demográfica (hab./km²): 264,25 Mortalidad infantil hasta 1 año (por mil): 14,76 Área urbana 36.8 km² Expectativa de vida (años): 77,82


title: Porto Ferreira

text: Tasa de fertilidad (hijos por mujer): 1,95


title: Porto Ferreira

text: Tasa de alfabetización: 92,34%


title: Porto Ferreira

text: Índice de Desarrollo Humano (IDH-M): 0,892 (Fuente: IPEAFecha)


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Santa Cruz das Palmeiras es un municipio brasileño del estado de São Paulo. Se localiza a una latitud 21º49'37" sur y a una longitud 47º14'55" oeste, estando a una altitud de 635 metros. Su población estimada en 2008 era de 32.861 habitantes.


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Datos del Censo - 2008


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Población total: 31.512Densidad demográfica (hab./km²): 106,5


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Mortalidad infantil hasta 1 año (por mil): 11,54


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Expectativa de vida (años): 73,71


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Tasa de fertilidad (hijos por mujer): 2,13


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Tasa de alfabetización: 89,46%


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Tasa de Crecimiento Demográfico: 2,78 %


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: Índice de Desarrollo Humano (IDH-M): 0,796 (Fuente: IPEAFecha)


title: Santa Cruz das Palmeiras

text: El municipio pertenece a la Diócesis de São João da Boa Vista.


title: Sociedad Artística de Oslo

text: Oslo Kunstforening es una galería de arte y de la sociedad de arte situado en Oslo, Noruega.


title: Sociedad Artística de Oslo

text: Se encuentra en Rådhusgata 19. La galería, situada en una de las casas más antiguas de la zona Kvadraturen, es la galería artística más antigua en Oslo. Durante el año, muchos espectáculos variados se organizan en los campos de dibujo, pintura, fotografía, litografía, textiles, collage y escultura. Por lo general, una nueva exposición cada mes. La galería cuenta con exposiciones temporales de arte contemporáneo.


title: Sociedad Artística de Oslo

text: El presidente de la junta directiva es Jon Øien, y miembros del consejo son Sigurd Carlsen, Hans Henrik Klouman, Kuras Hjordis, Reierstad Eivind y Wiik Sonja.


title: Sociedad Artística de Oslo

text: La galería fue fundada en Christiania Kunstforening en 1836 por personalidades de la cultura como Johan Sebastian Welhaven, Johan Christian Claussen Dahl, Frederik Stang y Henrik Heftye. Se modela como una instalación de montaje de exposiciones temporales de arte después de que el modelo "Kunstvereine", común en muchas ciudades de habla alemán, tales como Staatliche Kunstsammlungen Dresden y Kunsthalle Düsseldorf. La Galería Nacional de Noruega no se había establecido en ese momento, por lo que este fue siempre un sitio permanente para la exposición de arte público en la capital del país.


title: Rallus limicola

text: El rascón de Virginia o rascón limícola (Rallus limicola) es una especie de ave gruiforme de la familia Rallidae. Es nativo de Bahamas, Canadá, Colombia, Cuba, Ecuador, Guatemala, México, Perú, Puerto Rico, San Pedro y Miquelón, Estados Unidos y ocurre ocasionalmente en las Bermudas y Groenlandia. Su hábitat consiste de humedales, como pantanos y ciénagas.


title: Rallus limicola

text: Se distinguen las siguientes subespecies:


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: La polaridad en relaciones internacionales se refiere a la distribución del poder dentro de un sistema internacional o estructura internacional, y por lo tanto concierne a la naturaleza del sistema internacional en un determinado momento o un determinado período de tiempo. La polaridad depende básicamente del número de centros con capacidad de actuación basados en indicadores como por ejemplo, la capacidad de manejo de la energía nuclear, la capacidad de ataque o contraataque, la influencia en los organismos internacionales, la imagen-país y las cuestiones culturales, etc.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Hay tres modalidades o presentaciones principales de la polaridad de un sistema internacional: "Unipolaridad", "Bipolaridad", y "Multipolaridad". Un sistema es unipolar cuando existe un solo estado que prepondera en términos de capacidades militares y económicas. Desde el fin de la Guerra Fría se estima que ese único polo de poder se encuentra en los Estados Unidos. Esta situación es más común en entramados regionales. Es el caso de África Occidental (donde Nigeria es el único polo), África Austral (donde lo es Sudáfrica), y América del Sur, (donde lo es Brasil).


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: La bipolarización sobre todo designa el período de la Guerra Fría, dominada a nivel mundial por el enfrentamiento entre las dos superpotencias de la época, Estados Unidos y Unión Soviética. Por su parte, el mundo multipolar actual se caracteriza por un conjunto de actores y relaciones de poder dentro de una red de interacciones. Las relaciones de poder entre los distintos países determinan la estructura del sistema, que de acuerdo al número de éstos puede ser multipolar, en el cual se agrupan todos aquellos países con capacidades equivalentes. Aunque los países son políticamente autónomos, indudablemente sus relaciones son cada vez más interdependientes. Es conveniente puntualizar que la actual estructura del sistema internacional es Uni-Multipolar, ya que los Estados Unidos son unipolares debido a su poderío militar y es multipolar porque a nivel económico está dominado por potencias emergentes.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: El equilibrio de poder multipolar ha sido el más común a lo largo de la historia, sobre todo en los sistemas interestatales regionales. Europa en los siglos y , o durante la mayor parte de los siglos y , estuvo caracterizada por un sistema multipolar, aunque dejó de ser multipolar por períodos relativamente cortos, cuando se producían guerras continentales que cambiaban las cosas a una configuración de dos grandes alianzas militares polarizadas por polos antagónicos, como en el caso de las Guerras Napoleónicas (), o durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial (), situaciones que bien podrían ser encasilladas como de bipolaridad temporaria, y siempre que quede claro que esa situación de guerra y de alianzas realmente haya alterado la polaridad del sistema regional.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Cierto estados o imperios en su momento gozaron de una hegemonía tan grande, que lograron dominar el mundo entonces conocido. Ejemplos de este tipo son enumerados seguidamente, donde como referencia se indican los correspondientes períodos históricos.Característica de una fuerza recíproca existente en un grupo de estados en una determinada región, continente, o sistema internacional, en donde existe una única superpotencia polarizando ese sistema. Esta situación es más común en complejos regionales, y mucho más clara por ejemplo en el caso de América del Norte, en donde solo existe un único y preponderante centro de poder, Estados Unidos.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Tras el colapso y fragmentación de la Unión Soviética, en la era post-Guerra Fría existió por cierto una clara unipolaridad en el sistema internacional, ya que Estados Unidos fue de hecho la única superpotencia visible, pues no había entonces signos claros de algún otro importante centro de poder, con alguna capacidad de oponerse a acciones orquestadas por los estadounidenses.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Sistema de estados en donde hay apenas dos grandes focos de poder. El caso más conocido y patente es el de la Guerra Fría, en donde la oposición entre Estados Unidos y Unión Soviética polarizó todo el sistema internacional, aunque por cierto, siempre han existido otras potencias regionales con fuerte influencia regional o local. Lo señalado también sería el caso de América del Sur sobre todo durante la primera mitad del , cuando Brasil y Argentina eran los principales polos de poder regional, con capacidad de polarizar todo el continente; en alguna medida Argentina y Brasil siguen siendo los dos grandes de esta región, aunque Brasil ha ganado terreno respecto de Argentina, y otros actores sudamericanos también han aumentado su fuerza y su presencia. Otro ejemplo puede ser Gran Bretaña y Francia en el , el primero como defensor del parlamentarismo y la democracia y el segundo como defensor del absolutismo y el Antiguo Régimen. También lo puede ser los Aliados de la Segunda Guerra Mundial y las potencias del Eje, entre liberalismo y fascismo.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: También puede caracterizarse como sistema bipolar, el que predominaba en África Austral durante el fin de los años 1970 y los años 1980, cuando Sudáfrica y Angola lideraban entonces grupos opuestos en confrontación directa (Guerra de la frontera de Sudáfrica, Guerra civil angoleña,).


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: A lo largo de la historia, se pueden observar otros casos de bipolaridad, como el que existió en la región del Mar Mediterráneo, en los siglos y , cuando Roma y Cartago eran los dos principales polos de poder de la región y competían entre sí (Tratados entre Roma y Cartago).


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: La bipolaridad es típica en regiones y períodos históricas en que existen conflictos capaces de polarizar las posiciones de los estados.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: La expresión mundo multipolar particularmente designa y caracteriza el tipo actual de sistema internacional, en oposición al mundo bipolar o de la Guerra Fría, este último destacando y potenciando la oposición entre los Estados Unidos y la Unión Soviética como las únicas y verdaderas superpotencias mundiales de la segunda mitad del . Así, en el rango de potencias con notoria visibilidad internacional desde la era post-Guerra Fría, continúa sobresaliendo Estados Unidos, aunque la lista se alarga además con la Unión Europea, China, Japón, y Rusia.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Cuando son consideradas regiones segmentadas, es posible encontrar correlaciones de fuerza más típicamente tripolares, como por ejemplo en Asia Oriental, en donde lideran China, Rusia, y Japón. Europa por su parte ha vuelto a una situación multipolar, presentando en Europa Occidental tres grandes centros de poder: Reino Unido, Francia, y Alemania, además de Rusia en Europa Oriental. También predominan sistemas multipolares en el continente africano, así como en Asia y en Oriente Medio. En este sentido, el mundo multipolar tiene como principales emergentes a los países que integran el BRICS, que tienen un importante liderazgo regional en sus respectivos continentes. Aunque estos países están produciendo importantes impactos regionales, muchos de países que también pelean por el liderazgo regional les impiden tener el poder absoluto, como por ejemplo Pakistán, en Asia, se encuentra en contra del liderazgo de India.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: En el aspecto financiero, los países BRICS, destacadamente Rusia y China, han buscado alternativas a la hegemónica dólar estadounidense para realizar sus transacciones económicas y financieras internacionales. Incluso países fuertemente aliados de Estados Unidos, como Reino Unido, alguna vez han expresado preocupación por utilizar la moneda estadounidense como única moneda de reserva.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Por otra parte, cuando se considera el conjunto del sistema internacional, puede reconocerse la existencia de tres potencias globales con capacidad militar de actuación global y capacidad nuclear significativa: Estados Unidos, Rusia, y China. En contrapartida, el proceso de refundación de la Unión Europea iniciado en 2017 cuenta con ambiciones multipolares dentro de una búsqueda de autonomía estratégica. Así mismo, es probable que tras la pandemia de COVID-19 se acentúe la tendencia a la multipolaridad y a la diversidad ideológica a nivel mundial.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: La apolaridad sería el caso en que no sea posible identificar un centro de poder relevante o principal. Casos de este tipo de situaciones fueron comunes en regiones no organizadas en forma de estados, a lo largo de la historia de la humanidad, y también en períodos más recientes, en regiones pequeñas y más bien aisladas donde no se lograron formar verdaderos centros de poder local, o donde por alguna razón los mismos se formaron pero luego se desbarataron.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Regiones que podrían ser catalogadas como apolares, en la actualidad, se restringirían a zonas por ejemplo de África Central, en la faja que va desde la República Centroafricana y República Democrática del Congo (ex-Zaire), hasta Uganda, Kenia, Tanzania, incluyendo Ruanda y Burundi. Esta situación pudo darse porque el principal centro de poder regional, el antiguo Zaire, se involucró en una guerra civil, con intervención de varios otros actores regionales y extrazona, lo que acabó por desmantelar o descolocar las capacidades político-institucionales de esa región, fragmentando además la proyección y la disciplina de las fuerzas militares intervinientes.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: De todas maneras, una situación de apolaridad completa y total, en la actualidad y en sentido estricto, solamente existe en la Antártida.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Diferentes visiones y enfoques han sido propuestos por diferentes autores, a efectos de definir y caracterizar el poder en este periodo. Uno de los primeros en abordar esta temática fue el politólogo estadounidense Zbigniew Brzezinski, quien consideró que el mundo de la era post-Guerra Fría constaba de dos categorías de estados: “los vasallos y los tributarios de Estados Unidos”. En su libro titulado "El gran tablero de ajedrez: América y el resto del mundo" (1997), describe a su país como la única potencia que tiene una supremacía incuestionable y simultánea en los cuatro más importantes dominios (militar, económico, tecnológico, y cultural), ya que luego de disolución de la Unión Soviética, Rusia no logró cubrir la laguna dejada por el gigante socialista desaparecido. Sin embargo, ya en los años 2010, Brzezinski pasó ha mostrarse partidario del orden tripolar con Estados Unidos, Rusia y China como solución a la supuesta anarquía en relaciones internacionales, como consecuencia de la decadencia de los Estados Unidos. Los tres principales poderes dominantes podrían de esta forma cooperar para lograr la estabilidad global. Según esta visión, Estados Unidos ya no tiene las condiciones que tuvo antes de imponer fácilmente su unilateralismo mundial.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Todos los organismos internacionales surgidos de la Segunda Guerra Mundial están en una encrucijada por los nuevos centros de poder, y Estados Unidos puede tener resistencias a aceptar ese nuevo orden. En este sentido, el autor estadounidense Michael Klare ha estimado que el nuevo orden mundial rompe con el paradigma de la Guerra Fría, porque las tres potencias pueden cooperar para hacer valer sus respectivas esferas de influencia, aunque como posibles riesgos señala el de la militarización. Así mismo, el politólogo estadounidense Graham Allison ha señalado que el será de un equilibrio de poderes como Estados Unidos no había conocido, China ahora es el principal motor de la economía mundial, con grandes proyectos de alto impacto como la Nueva Ruta de la Seda y del Collar de Perlas (geopolítica), y con varias de las principales empresas de tecnología en el mundo, por esto Allison asegura que muchos de los compromisos de Estados Unidos para con sus aliados no son sostenibles, tomando en cuenta su propia seguridad, para Allison seguir compromisos irrealizables es lo que ha causado los fracasos de la política exterior de Estados Unidos en Medio Oriente. Además, cada vez es mayor el número de observadores que consideran a China como una superpotencia internacional, a la par que ven en los Estados Unidos indicios de deterioro y de retroceso. Tal es el caso del analista Timothy Garton Ash quien en 2020 aseguro que los Estados Unidos solamente podían aspirar a ser “un país líder en una red poshegemónica de democracias... he dicho un, no el país líder”. Garton Ash resaltó la “diferencia importante con el principio de este siglo, cuando la hiperpotencia estadounidense parecía dominar el planeta como un coloso”.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Sylvain Allemand y Jean-Claude Ruano-Borbalan por su parte, opinaban en 2008 que Estados Unidos no buscaba ni busca dominar intencionalmente al mundo, sino simplemente lo que por encima de todo quiere es proteger sus intereses y preservar su seguridad. Y dentro de esta lógica, los atentados del 11 de septiembre de 2001 lo que provocaron fue un reforzamiento de las , con la finalidad casi exclusiva de mejorar la seguridad dentro de fronteras, llevando conflictos y fricciones a otras partes. Y es que la degradación del bloque comunista y la incapacidad de la Unión Europea para organizar su autonomía estratégica, de una u otra forma favorecieron la supremacía estadounidense hegemónica posterior a 1990.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Por su parte, el periodista británico Martin Jacques señaló en 2016 que las economías occidentales se encuentran en una fase de estancamiento, parecida a una “década perdida” que no tiene un punto de fin claro, por ello el reorden geoestratégico y geoeconómico sigue a las relaciones que se desarrollan entre las grandes potencias. La globalización, al inicio promovida por occidente, era a su juicio aprovechada por China mientras Estados Unidos y Europa resienten sus efectos negativos con consecuencias (Por ejemplo el "Brexit"). Por último, el autor consideraba que desde China también se promovía el multilateralismo como solución a los problemas de la gobernanza global.


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Jean-François Revel por su parte, enfatizó sobre lo inútil y lo superfluo del concepto de hiperpotencia, forjado en 1999 por el entonces ministerio de Asuntos Exteriores francés Hubert Védrine, ya que el término « superpotencia » ya existía con anterioridad y se encontraba bien caracterizado, y ya que el prefijo griego « hyper » significa exactamente lo mismo que el prefijo latino « super ».


title: Polaridad (relaciones internacionales)

text: Entre tanto Rusia y China han aumentado su cooperación militar y económica en los últimos años, buscando su espacio de cooperación y alianzas regionales, esto a juicio de analistas, como Alfredo Jalife, se debe a la intención de promover un frente estabilizador que se contraponga a Estados Unidos, para pasar de la hegemonía estadounidense a un sistema multipolar, o de equilibrio de poderes, específicamente tripolar. Este sería el realineamiento geopolítico de las superpotencias más importante desde el acercamiento de Nixon a China en los años 70.


title: Majorstuen

text: Majorstuen o Majorstua es un barrio de la ciudad Frogner en la parte oeste de Oslo, Noruega.


title: Majorstuen

text: Majorstuen es conocida por su centro, especialmente en el área comercial. La zona cuenta con varias casas desde 1880-1890. El área es también un importante nudo de transporte público en Oslo, donde tiene las líneas de metro, tres líneas de tranvía y cinco líneas de autobuses operan. Es servido por la estación de Majorstuen.


title: Safidon

text: Safidon es una ciudad de la India en el distrito de Jind, estado de Haryana.


title: Safidon

text: Se encuentra a una altitud de 237 msnm a 174 km de la capital estatal, Chandigarh, en la zona horaria UTC +5:30.


title: Safidon

text: Según estimación 2011 contaba con una población de 35 405 habitantes.


title: Høstutstillingen

text: Høstutstillingen o Statens kunstutstilling ("El Salón de Otoño o Exposición Nacional de Arte") es una exposición anual de arte en Oslo, Noruega. La exposición es la más grande de Noruega, el marcado de arte contemporáneo y se lleva a cabo cada otoño. Es organizado por Norske Billedkunstnere (los artistas visuales de Noruega). La exposición está organizada en una libre presentación. Den jurado nasjonale (El Jurado Nacional), que se encarga de la evaluación de los trabajos presentados, se compone de un técnico en cada una de las técnicas de pintura, escultura, gráfica, dibujo, textil, y otras técnicas.


title: Høstutstillingen

text: La pintora noruega Helga Marie Ring Reusch expuso con frecuencia en el Høstutstillingen.


title: Andre Ward

text: Andre Ward (San Francisco, California, 23 de febrero de 1984) es un exboxeador profesional estadounidense, fue campeón mundial semipesado de la WBA (Super), de la IBF, de la WBO y de "The Ring". Además fue campeón supermediano de la WBA, del WBC y de "The Ring". Fue medalla de oro en los de Atenas al derrotar al bielorruso Magomed Aripgadjiev. Fue elegido como boxeador del año por The Ring en 2011, siendo el primer estadounidense en ganar el premio desde Floyd Mayweather, Jr. (2007). Ese mismo año también le concedieron el Premio Sugar Ray Robinson, otorgado por la BWAA al mejor boxeador del año. En 2017 fue considerado por la revista "The Ring" como el mejor boxeador de la actualidad.


title: Andre Ward

text: Andre creció en el Este de la Bahía de San Francisco cerca del barrio Hayward, donde estudió de joven en varios institutos. En su última época de instituto en el Hayward High School, empezó a practicar fútbol americano, pero luego entrenó en un gimnasio de boxeo de Oakland. Cuando tenía 17 años, entabló gran amistad con el boxeador Andre Dirrell.


title: Andre Ward

text: Hizo su debut profesional el 18 de diciembre de 2004 ganando a Chris Molina por un KO Técnico en la segunda ronda. Su segunda pelea fue en febrero de 2005 contra Kenny Kost al que venció por una decisión unánime.


title: Andre Ward

text: En el año 2008, varias peleas después y con un récord de 15-0, Ward consiguió su primer cinturón al lograr vencer a Jerson Revelo, por el título de peso supermediano de la Organización Norte Americana de Boxeo (NABO). En el 2009, retuvo este título en dos ocasiones y también ganó el cinturón de la Federación Norte Americana de Boxeo (NABF).


title: Andre Ward

text: Siguiendo en el año 2009, tuvo su primera oportunidad de un título mundial, el de la Asociación Mundial de Boxeo, cuando se enfrentó al danés Mikkel Kessler, derrotándolo en una decisión técnica en el undécimo asalto de los doce programados.


title: Andre Ward

text: Tras defender el campeonato en tres ocasiones, se enfrentó el 17 de diciembre de 2011 a Carl Froch, en un combate por los títulos de la WBA, WBC y The Ring del peso supermediano, en lo que será la final del Super Six World Boxing Classic. Finalmente, Ward ganó el combate por una decisión unánime (115–113, 115–113 y 118–110), ganando los cinturones vacantes de The Ring y de la WBA, y reteniendo el campeonato de la WBC.


title: Andre Ward

text: El 8 de septiembre de 2012, se enfrentó al campeón del WBC de categoría semipesada, Chad Dawson, en el Oracle Arena de Oakland. Ward, que partía como favorito en esta pelea, realizaba su primera defensa de los títulos peso supermediano de la WBA, del WBC y de "The Ring". En los dos primeros asaltos, solo surgieron breves intercambios entre ambos púgiles, pero en la tercera y cuarta ronda, Ward mandó a la lona a Dawson que estuvo a punto de llegar al conteo de 10. En los siguientes asaltos, Dawson aguantó la acometida de golpes, pero ya en el décimo asalto, el árbitro paró la pelea decretando como vencedor a Ward por KO Técnico. El 21 de septiembre anunció sorpresivamente su retiro


title: Sakras

text: Sakras es una ciudad de la India en el distrito de Mewat, estado de Haryana.


title: Sakras

text: Se encuentra a una altitud de 206 msnm a 381 km de la capital estatal, Chandigarh, en la zona horaria UTC +5:30.


title: Sakras

text: Según estimación 2011 contaba con una población de 13 473 habitantes.


title: Kunstnernes Hus

text: Kunstnernes Hus es una galería de arte en Oslo, Noruega. Es la más grande galería de Noruega, bajo la dirección de los artistas ha servido como un importante centro de exposiciones de arte contemporáneo noruego e internacional. También es un destacado ejemplo de arquitectura funcionalista y casas de la Oficina de Arte Contemporáneo de Noruega. El edificio está situado en Wergelandsveien 17, frente al parque del palacio Real.


title: Janusz Palikot

text: Janusz Marian Palikot (26 de octubre de 1964, Biłgoraj) es un político polaco. Estudió filosofía en la Universidad de Varsovia y más tarde se convirtió en un adinerado hombre de negocios en la producción de vodka. Parlamentario polaco desde 2005, primero por Plataforma Cívica y más tarde por su propio partido, el Movimiento Palikot.


title: Janusz Palikot

text: Actualmente su actividad política se centra en el laicismo y el social liberalismo. Ha criticado vehementemente el poder de la Iglesia polaca sobre los poderes políticos y morales en Polonia. También ha defendido públicamente la educación sexual, el matrimonio entre personas del mismo sexo, la despenalización de ciertas drogas y la aceptación del aborto en algunos supuestos.


title: Janusz Palikot

text: En 2010, fundó un nuevo partido, alegando que Plataforma Cívica dependía demasiado de los sectores conservadores del partido. Lo llamó Movimiento Palikot, aunque en la actualidad, debido al éxito electoral, está buscando un nuevo nombre para su partido.


title: Janusz Palikot

text: Su partido, creado en 2010, consiguió convertirse en las Elecciones generales de Polonia de 2011 en la tercera fuerza política del país, con alrededor del 10% del voto. En las listas de su partido, han sido elegidos el primer diputado del Sejm (Parlamento polaco) abiertamente homosexual y el primer diputado transexual.


El Museo Nacional de Arte, Arquitectura y Diseño () de Oslo es el Museo Nacional de Arte de Noruega.


title: Museo Nacional de Arte, Arquitectura y Diseño

text: Fue creado el 1 de julio de 2003 tras la fusión del Museo de Arquitectura de Noruega, el Museo de Artes Decorativas y Diseño, el Museo de Arte Contemporáneo, la Galería Nacional de Noruega, y las Exposiciones de gira nacional.


text: Sus directores han sido Sune Nordgren (2003-2006), Anne Kjellberg (2006-2007), Allis Helleland (2007-2008), Ingar Pettersen (2008-2009) y Audun Eckhoff (2009–presente). Los presidentes de la Junta han sido Christian Bjelland (2002-2008) y Svein Aaser (2008-presente).


text: Entre las obras de su colección se encuentra una de las versiones de "El grito" (Skrik) de Edvard Munch y "Armadura" de Ragnhil Keyser.


title: Tim Hopewell

text: Tim Hopewell es un director, productor y guionista de televisión.


title: Sternotherus depressus

text: La tortuga de almizcle aplanada (Sternotherus depressus) es una especie de tortuga de la familia Kinosternidae endémica de Alabama (Estados Unidos).


title: Sternotherus depressus

text: Se encuentra sólo en el norte de Alabama.


title: Sternotherus depressus

text: Estas pequeñas tortugas miden 7,5-10 cm (3-4 pulgadas) de largo. Tanto el nombre común como el nombre científico se refieren al hecho de que su caparazón es mucho menor y más plano que los otros miembros del género "Sternotherus". De hecho parece como si alguien haya pisado accidentalmente sobre ellas.


title: Sternotherus depressus

text: Los individuos de esta especie han sobrevivido más de 20 años en cautividad.


title: Obligación tributaria en España

text: Como consecuencia de la aplicación de los tributos, según la legislación española, se entiende que se forman obligaciones y deberes, derechos y potestades, los cuales configuran la relación jurídico-tributaria entre el obligado tributario y la Administración. Por consiguiente, la obligación tributaria puede definirse como aquella englobada dentro de la relación jurídico-tributaria, que surge como consecuencia de la aplicación de los tributos. Si se incumple la obligación tributaria, viene la sanción tributaria. Son, entonces, conceptos distintos el de obligación tributaria y sanción tributaria.


title: Obligación tributaria en España

text: Los actos y convenios de los particulares, más allá de sus consecuencias jurídico-privadas, no pueden alterar los elementos de la obligación tributaria de cara a la Administración.


title: Obligación tributaria en España

text: Una primera clasificación de las obligaciones tributarias diferencia entre La ley define como tales a


title: Obligación tributaria en España

text: Es una obligación de dar, que tiene como objeto el pago de la cuota tributaria. La realización del hecho imponible por el contribuyente, siempre que no sea encuadrable en algún caso de exención, es lo que justifica el derecho de la Administración a exigir la obligación tributaria principal.


title: Obligación tributaria en España

text: El momento en que se asume realizado el hecho imponible, el devengo, marca el origen de esta obligación de dar, en esencia, no líquida, que podrá, según estipule la Ley específica de cada tributo, ser exigible y liquidable -la cuota tributaria o parte de la misma- en otro momento diferente al del devengo.


title: Obligación tributaria en España

text: El establecimiento de la posibilidad de plasmar la exigibilidad de la obligación tributaria principal en una parte de la cuota tributaria y en un momento posterior al del devengo abre camino teórico a la obligación independiente de adelantar pagos de la cuota tributaria.


title: Obligación tributaria en España

text: Consiste en satisfacer un importe a la Administración tributaria.


title: Obligación tributaria en España

text: Si bien estos pagos son "a cuenta de la obligación tributaria principal", esto es, son adelantos de la cuota tributaria, y el contribuyente puede deducir dichos importes (u otros de cantidades distintas, si la Ley específica del tributo lo permite) de la obligación tributaria principal, la obligación de adelantar estos pagos parciales es definida, por la Ley, como de carácter autónomo respecto de la obligación tributaria principal.


title: Obligación tributaria en España

text: Esta es una fórmula para adelantar importes, a cuenta de la cuota tributaria, durante el propio período impositivo, antes de que se produzca el devengo de un hecho imponible, sobre el que ya hay indicios de que acontecerá en el futuro.


title: Obligación tributaria en España

text: Los obligados tributarios que satisfacen dichos preceptivos pagos anticipados a la Administración tributaria son:


title: Obligación tributaria en España

text: Son aquellas que se establecen, con objeto de una prestación de carácter tributario, entre obligados tributarios.


title: Obligación tributaria en España

text: Pueden generarse, entre otros, por actos, previstos legalmente, de


title: Obligación tributaria en España

text: Miguel Ángel Fernández-Vázquez Maeso, José María Peláez Martos. Todo procedimiento tributario 2007-2008. Wolters Kluwer España, S.A. 2007.


title: Museo de Arte Contemporáneo de Noruega

text: El Museo Nacional de Arte Contemporáneo () es un museo de arte de Oslo, Noruega. Desde 2003 forma parte administrativamente del Museo Nacional de Arte, Arquitectura y Diseño.


title: Museo de Arte Contemporáneo de Noruega

text: El Museo Nacional de Arte Contemporáneo fue creado en 1988 para recoger las obras de arte producidas a partir de 1945, y fue inaugurado en 1990 con las obras recibidas de la Galería Nacional de Noruega. En 1992, las "Exposiciones de gira nacional Nacional" se separaron como una entidad independiente. El edificio, diseñado por Ingvar Hjorth, estuvo antiguamente ocupado por el Banco de Noruega. Directores del museo fueron Jan Brockmann (1988-1996) y Bjarne Boym (1996-2003).


title: Aeolodon

text: Aeolodon es un género extinto de crocodiliforme teleosáurido que vivió desde el Jurásico Superior (Titoniano del Alemania. Aunque anteriormente sinonimizado con " Steneosaurus ", el análisis cladístico reciente lo considera remotamente relacionado con la especie de tipo " Steneosaurus ".


title: Timothy Bradley

text: Timothy Ray Bradley Jr. (Cathedral City, California; 29 de agosto de 1983), más conocido como Timothy Bradley, es un ex-boxeador profesional estadounidense. Es el excampeón de la WBO.


title: Timothy Bradley

text: El 4 de abril del 2009, peleó para unificar los títulos del CMB y OMB, contra Kendall Holt ganando el combate por decisión unánime y perdiendo días después el título del WBC por no pelear en ese momento contra Devon Alexander, su retador obligatorio.


title: Timothy Bradley

text: El 9 de junio de 2012 obtuvo la victoria contra Manny Pacquiao por decisión dividida en una pelea ajustada, en la cual gana el Título Mundial de Peso Wélter de la WBO.


title: Timothy Bradley

text: El 16 de marzo de 2013 fue la primera defensa de su título contra el ruso Ruslan Provodnikov. Durante los dos primeros asaltos, el ruso logró poner en muy malas condiciones a Bradley, casi al borde del KO aunque sin caídas oficiales de por medio; incluso en el último asalto Bradley puso rodilla en lona por lo cual recibió la cuenta respectiva. Al final del combate, Bradley ganó la pelea con una controvertida decisión unánime, y retuvo así su título por primera vez.


title: Timothy Bradley

text: El 12 de abril de 2014 se volvió a enfrentar al filipino Manny Pacquiao perdiendo su Título Mundial WBO por decisión unánime acabándose su invicto.


title: Museo de Artes Decorativas y Diseño

text: El Museo Nacional de Artes Decorativas y Diseño () es un museo de Oslo, Noruega. Desde 2003 forma parte administrativamente del Museo Nacional de Arte, Arquitectura y Diseño.


title: Museo de Artes Decorativas y Diseño

text: El museo fue fundado en 1876, siendo uno de los primeros de su tipo en Europa, y su primer director fue Henrik A. Grosch. Desde 1904 compartió sede con la Academia Nacional de Artesanía e Industria de Arte en un edificio diseñado por Adolf Bredo Greve y Ingvar MO Hjorth.


title: Museo de Artes Decorativas y Diseño

text: Sitio web:


title: Ravi Shukla

text: Ravi Shukla (nacido el 4 de noviembre de 1983 en Calcuta, Bengala Occidental) es un cantante indio. Fue ganador del popular programa de televisión "Star Voice of India". También participó en diversas y primeras temporadas de Indian Idol.


title: Ravi Shukla

text: Ravi es hijo de Radhey Shyam Shukla y Shukla Santosh, de Kolkata, Bengala Occidental. Su padre se dedicaba a los negocios y su madre como ama de casa. Tiene cuatro hermanas mayores, ambas felizmente casadas y se establecieron en Rajasthan. Ravi asistió a una Escuela Técnica miembro de los salesianos, Don Bosco en Liluah y se graduó de la universidad de San Javier, como estudiante de la Universidad de Calcuta.


title: Ravi Shukla

text: En 2004, Ravi fue seleccionado para el concurso de canto, India Idol, en su primera temporada. Aunque no pudo llegar a la cima, aunque en casi particular era el punto de inflexión de su carrera. A partir de entonces, no había retrocedido atrás en busca de este valiente y talentoso cantante.


title: Ravi Shukla

text: Comenzó a tomar clases de canto en el conserbatorio de Pandit Jayanto Bose en junio de 2005. Un año después realizó una gira internacional en los Estados Unidos durante 7 meses y actuó en muchas grandes ciudades. También aprendió música en el Sa Re Ga Ma Pa Dha Ni Sa una Academia en Mumbai.


title: AD Quesada

text: La Asociación Deportivo Quesada de San Isidro de Heredia fue fundada en 1956 y juega en la tercera división del fútbol de Costa Rica.


title: AD Quesada

text: San Isidro tuvo como antecedentes al Club Deportivo Quesada, escuadra que militaba en los torneos Interdistritales. Y los ciudadanos isidreños se interesaron por constituir un equipo que los representara en los torneos cantonales; utilizando como base las juveniles del cantón para competir en las terceras divisiones.


title: AD Quesada

text: El Club Deportivo Quesada se funda en 1956 y es hasta finales de los 60's que participan en las eliminatorias distritales y cantonales, pero en 1968 el equipo de Juventud Isidreña da el salto y representa a San Isidro en la Liga Nacional de Tercera División.


title: AD Quesada

text: Ya en 1976 el club logra el torneo distrital de fútbol y un año después ingresan a la 3.ª. División por CONAFA (2.ª. División de Ascenso). Sin embargo, es hasta 1981 que alcanza su primer logro; un campeonato regional júvenil de cuarta división y un 4.º puesto a nivel nacional. Por ahí anduvo Puerto Nuevo de Cartago y la A.D. San Rafael de Esparza peleando ese último lugar.


title: AD Quesada

text: Para 1984 se da un caso atípico, ya que el club que logra el título distrital y cantonal de Tercera División de Ascenso por ANAFA es la Asociación Deportiva Tournón. Pero por asuntos resueltos por la comisión de competición, la Asociación Deportivo Quesada juega la eliminatoria provincial.


title: AD Quesada

text: En la temporada 1999- 2000 la Asociación Deportiva Quesada queda campeón invicto por la región 9, en terceras divisiones de ANAFA y ascienden a la Primera División Superior Aficionada.


title: AD Quesada

text: En esa eliminatoria inter regional herediana estuvieron: A.D. Quesada (campeón), Albacete de San Joaquín de Flores, La Virgen de Sarapiquí, A.D. Municipal Santo Domingo y Universidad Interamericana. El técnico isidreño fue Alberto Cháves Gutiérrez.


title: AD Quesada

text: En la ronda nacional disputa el cetro ante Cahuita, Alianza, Tucurrique, Olimpia, Eleazar Calvo de Desamparados, Atlético Junior, Lomas de Hatillo, Oriente de Coronado, Altos Castro, Atenas, Cobano, Parrita, Santa Rosa de Colorado, Barza Canalete, San Roque de Liberia, Hospital de Nicoya y el representante de San Carlos.


title: AD Quesada

text: En el 2001 la A.D. Quesada de San Isidro vuelve a ser monarca por el campeonato de tercera división de ANAFA, por la provincia de Heredia y disputa título ante San Pablo.


title: AD Quesada

text: No obstante, Quesada asciende a la Primera División Superior Aficionada de la temporada 2002- 2003 con la A.D. Hatillo 8, Club Atlético Júnior de Río Azul, Cuatro Esquinas, A.D. Nandayure, Unión Independiente de Golfito y C.D. Pereira.Terceras Divisiones Independientes: 1956


title: AD Quesada

text: Tercera División de Costa Rica: 1962 Cantón de San Isidro


title: Museo Stenersen

text: El Museo Stenersen () es un museo de arte localizado en Oslo, Noruega, en Munkedamsveien 15.


title: Museo Stenersen

text: El museo también alberga tres colecciones de arte principales, donado a la municipalidad de Oslo (y el municipio Aker anterior) por Rolf E. Stenersen, herederos Amaldus Nielsen, y Ludvig O. Ravensberg. Las colecciones se dieron en 1936, 1933 y 1972, respectivamente, pero el museo no se abrió hasta 1994.


title: Museo Stenersen

text: En 2008 se finalizaron los planes para el Museo Stenersen y se trasladó a Bjørvika, ocupando un nuevo edificio cerca de la Casa Opera de Oslo junto con el Museo Munch.


title: Negredo (desambiguación)

text: Negredo hace referencia a varios artículos:


title: Barbero extrayendo un diente

text: Barbero extrayendo un diente es un cuadro del pintor Adriaen van Ostade, realizado entre 1630 y 1635, que se encuentra en el Museo de Historia del Arte de Viena, Austria.


title: Barbero extrayendo un diente

text: El cuadro representa una escena de género, en una humilde barbería donde el titular extrae el diente de un parroquiano ante la mirada de varios personajes, algunos de ellos con los rostros algo difuminados. Un foco de luz procedente de la ventana ilumina la parte izquierda de la escena, técnica característica muy propia,mientras la derecha permanece en semipenumbra.


title: Barbero extrayendo un diente

text: En la pared, una serie de tijeras alude a la función de barbería del lugar. El pintor, como es frecuente, se inclina por los temas populares, que emprende con gran realismo.


title: Samalkha

text: Samalkha es una ciudad de la India en el distrito de Panipat, estado de Haryana.


title: Samalkha

text: Se encuentra a una altitud de 230 msnm a 218 km de la capital estatal, Chandigarh, en la zona horaria UTC +5:30.


title: Samalkha

text: Según estimación 2011 contaba con una población de habitantes.


title: Glioblastoma

text: El glioblastoma (también conocido como glioblastoma multiforme o con las siglas GBM) es el tumor más común y más maligno entre las neoplasias de la glía. Su nombre quedó establecido por la clasificación OMS-2000 y fijado por la clasificación OMS-2007. De acuerdo con esta clasificación de la OMS de los tumores del sistema nervioso central, el nombre genérico para este tumor cerebral es "glioblastoma" y presenta dos variedades: el glioblastoma de células gigantes y el gliosarcoma.


title: Glioblastoma

text: Es un tumor de rápido crecimiento, compuesto por una mezcla heterogénea de células tumorales astrocitarias pobremente diferenciadas, con pleomorfismo, necrosis, proliferación vascular y frecuentes mitosis. Puede manifestarse a cualquier edad, pero afecta principalmente a adultos, con un pico de incidencia entre los 45 y los 70 años. Se presenta habitualmente en los hemisferios cerebrales, siendo menos frecuente su localización en el tronco del encéfalo o la médula espinal. Al igual que todos los tumores cerebrales, excepto en casos muy raros, no se expande más allá de las estructuras del sistema nervioso central.


title: Glioblastoma

text: En las imágenes de TC y RM se muestra como una lesión heterogénea, de contorno irregular, que capta contraste en anillo y con un área central necrótica.


title: Glioblastoma

text: El glioblastoma puede desarrollarse a partir de un astrocitoma difuso (gradoII) o de un astrocitoma anaplásico (gradoIII) (en tal caso se denomina "secundario", ver más abajo), pero con mayor frecuencia ocurre "de novo", sin ninguna evidencia de neoplasia previa (denominándose en este caso "primario"). Si bien el glioblastoma es el tumor cerebral primario más frecuente, su incidencia es de sólo 2-3 casos por cada 100000 personas en Europa y Norteamérica. En el tratamiento del glioblastoma intervienen la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. A pesar de todo el arsenal terapéutico su pronóstico es infausto, con una mediana de supervivencia de aproximadamente 14 meses. Son raros los casos de supervivencia prolongada, aunque se han descrito.


title: Glioblastoma

text: En el cuadro de la derecha se relatan las familias de tumores del sistema nervioso central, de acuerdo con la clasificación de la OMS de 2007.


title: Glioblastoma

text: De acuerdo con esta clasificación, en particular, el glioblastoma forma parte de los tumores astrocitarios, junto con otros seis tipos de neoplasias, conforme al siguiente esquema: Tumores astrocitarios (Astrocytic Tumours)


title: Glioblastoma

text: Entre paréntesis se proporciona el nombre oficial en inglés de la Clasificación OMS-2007, junto con el código CIE-O ("International Classification of Diseases for Oncology", Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología).


title: Glioblastoma

text: A continuación se añade la gradación de la OMS bajo el lema "WHO Grade", seguida de numeración romana. Se facilita la denominación en español más utilizada en la literatura. Entre corchetes aparecen otras denominaciones. Las variantes se indican en "cursiva".


title: Glioblastoma

text: La clasificación OMS de 2016 de los tumores del sistema nervioso central supone un cambio de paradigma frente anteriores clasificaciones, pues define los tumores además de por su morfología, por su perfil molecular. En concreto, el glioblastoma se clasifica según el estado de mutación del gen isocitrato deshidrogenasa (IDH): alelo-salvaje y mutante.


title: Glioblastoma

text: En la primera mitad del siglo XIX el glioblastoma se consideraba de origen mesenquimático y por tanto se definió con el término de "sarcoma". En 1863, Rudolf Virchow demostró su origen glial. F.B. Mallory, en una memoria de 1914, propuso el término "glioblastoma multiforme". Sin embargo, hubo que esperar hasta 1925 para tener una descripción completa de la neoplasia, por parte de J.H. Globus e I. Strass. En esta época, la denominación más común del tumor era "spongioblastoma multiforme". En 1926, una publicación de P. Bailey y H. Cushing volvió a proponer, con éxito, la expresión de Mallory. La clasificación OMS de 2000 de los tumores del sistema nervioso fija finalmente el nombre de "glioblastoma". (Para una explicación histórica más detallada se remite a K.J. Zülch y a D.S. Russell y L.J. Rubinstein).


title: Glioblastoma

text: H.J. Scherer (1940) y J.W. Kernohan "et al." (1949) han tenido un papel determinante en el desarrollo del concepto según el cual el glioblastoma a veces emerge por progresión y malignización de una lesión de menor grado. Este punto de vista ha recibido un fuerte apoyo por los estudios de genética molecular, que han mostrado que existe una característica acumulación secuencial de alteraciones génicas de los astrocitomas difusos de grado II al glioblastoma (véase la sección Patogénesis, Tablas 1 y 2).


title: Glioblastoma

text: El glioblastoma es el tumor cerebral más frecuente, representando aproximadamente el 12-15% de todas las neoplasias intracraneales y el 50-60% de todos los tumores astrocitarios. En la mayoría de países de Europa y de América del Norte, la incidencia es de 2-3 nuevos casos al año por cada 100000 habitantes.


title: Glioblastoma

text: El glioblastoma puede manifestarse a cualquier edad, pero se presenta preferentemente en adultos, con un pico entre los 45 y los 70 años. Cerca de dos tercios de los pacientes (70%) tiene una edad comprendida en el intervalo anterior. El promedio de edad es de 53 años, con una relación varón/mujer de 1,5:1. Estas últimas cifras provienen de un estudio relativo a 1003 biopsias por glioblastoma, por parte del Hospital Universitario de Zúrich. Se citan en P. Kleihues "et al." (2000). Otros autores relatan cifras similares. En un estudio relativo a 488 casos, G.J. Dohrman y otros han demostrado que el 8,8% de los glioblastomas son pediátricos. Los casos de glioblastomas congénitos son raros, aunque los diagnósticos de gliomas malignos mediante ecografías muestran que el glioblastoma prenatal puede manifestarse también a las 29 semanas de gestación.


title: Glioblastoma

text: Los glioblastomas se presentan más a menudo en la materia blanca subcortical de los hemisferios cerebrales. Los sitios que más frecuentemente se ven afectados son el lóbulo temporal (31%), el lóbulo parietal (24%), el frontal (23%) y el occipital (16%). Es típica la combinación frontotemporal. La neoplasia se extiende a menudo por infiltración en la corteza adyacente, a los ganglios basales y al hemisferio contralateral. Estos datos provienen de un informe relativo a 987 glioblastomas, realizado por el Hospital Universitario de Zúrich. Se citan en P. Kleihues "et al". (2000). Los glioblastomas intraventriculares son excepcionales. Los glioblastomas del tronco encefálico son poco frecuentes, si bien en niños su incidencia es significativa. El cerebelo y la columna vertebral raramente resultan afectados por esta neoplasia.


title: Glioblastoma

text: Los tumores se forman como resultado de un crecimiento anormal y no regulado de las células. Así, las células tumorales presentes en el cerebro retoman el "ciclo celular", debido a las alteraciones en algunos de los muchos genes que controlan la división celular y el crecimiento. Aunque se sabe mucho sobre las alteraciones de estos genes en los tumores cerebrales, la principal razón por la cual surgen estas alteraciones es, de hecho, desconocida en la actualidad.


title: Glioblastoma

text: Téngase en cuenta que cuando se habla de genes, "no" quiere decirse que los tumores cerebrales sean hereditarios. Si bien existen síndromes en los que estos tumores presentan familiaridad, estas situaciones (neurofibromatosis, síndrome de Turcot, síndrome de Li-Fraumeni, etc.) son muy poco frecuentes y normalmente conocidas por la familia antes de que se desarrolle un tumor en un miembro familiar.


title: Glioblastoma

text: A continuación se hará hincapié en los posibles factores desencadenantes identificados hasta el momento.


title: Glioblastoma

text: La radiación ionizante es el único factor de riesgo inequívoco que se ha identificado para los tumores gliales y meníngeos. La irradiación del cráneo, incluso a dosis bajas, puede aumentar la incidencia de los tumores gliales en un factor de 3 a 7 y de los meningiomas en un factor de 10, con un período de latencia de 10 a más de 20 años después de la exposición. Ninguna otra situación ambiental o de comportamiento del paciente ha sido identificada claramente como un factor de riesgo. Se ha informado de que el uso de teléfonos móviles y tintes para el cabello, la proximidad de cables de alta tensión, trauma craneal, dietas con N-nitrosaminas, u otros factores nutricionales, aumentan el riesgo de tumores cerebrales. Sin embargo, estos datos se consideran discutidos y no convincentes.


title: Glioblastoma

text: La asociación entre el tipo de ocupación profesional y la aparición de glioblastomas ha sido objeto de numerosos estudios. Los trabajadores expuestos continuamente a cloruro de vinilo, compuestos con base fenólica e hidrocarburos aromáticos resultaron ser los de mayor riesgo.


title: Glioblastoma

text: Ya en los años sesenta y sobre todo a partir de los años noventa, estudios realizados primero en animales y posteriormente en humanos han demostrado que en el interior del cerebro hay una producción continua de nuevas células. Particularmente en la zona subgranular del giro dentado del hipocampo y en la zona subventricular de los ventrículos laterales se han identificado células madre neurales capaces de producir progenitores neurales que darán lugar a neuroblastos o neuronas inmaduras que luego se diferenciarán a neuronas (interneuronas). Estas células madre neurales, si son aisladas y cultivadas in vitro con los medios de cultivo y protocolos adecuados, también pueden diferenciarse a astrocitos u oligodendrocitos. También son capaces de autorrenovarse, permitiendo por tanto que el número total de células se mantenga constante.


title: Glioblastoma

text: Por otro lado, una línea de investigación ha descubierto, a partir de 2002, que en los tumores cerebrales, en particular en los glioblastomas, existe una jerarquía de células tumorales, en el sentido de que una parte (pequeña) del tumor está compuesta por células que tienen las mismas características que las células madre neuronales, por lo que los autores han acuñado el nombre de células madre neoplásicas del cerebro ("brain tumor stem cells").


title: Glioblastoma

text: Son éstas el motor del tumor: reproducen continuamente células madre tumorales y células tumorales (no madre). Y son sólo las últimas en ser objeto de los ataques de las terapias. Las células madre neoplásicas son en efecto resistentes a la radioterapia y la quimioterapia, pues son capaces de auto-reparar a tiempo los daños efectuados por las terapias tradicionales, antes de que éstos se conviertan en irreversibles y capaces de desactivar la célula.


title: Glioblastoma

text: Por tanto, basta con que sólo una célula madre neoplásica cerebral escape de la cirugía para que se ponga en movimiento el mecanismo y se produzca una recidiva. Se supone que la existencia de estas células madre neoplásicas del cerebro se debe a un error en la autorregulación de las células madre neuronales (autorrenovación), mencionada anteriormente.


title: Glioblastoma

text: El marco conceptual que se expone aquí de manera muy sucinta, en la literatura se denomina "hipótesis de las células madre tumorales (o cancerosas)". Este marco es el que sigue la inmensa mayoría de investigadores. Sin embargo, existe una minoría pequeña, pero notoria que tiende a dar una explicación diferente de los fenómenos descritos o a ponerlos en un marco conceptual diferente.


title: Glioblastoma

text: A continuación se expone (mediante tablas) la secuencia de alteraciones genéticas que conducen al glioblastoma, tal como se describe en las dos últimas ediciones de la clasificación de la OMS de los tumores del sistema nervioso central.


title: Glioblastoma

text: Se distinguen dos tipos de alteraciones:


title: Glioblastoma

text: La Tabla 1 (P. Kleihues y H. Ohgaki, 1999, como aparece en P. Kleihues "et al.", 2000, con modificaciones gráficas) se ha tomado de la clasificación de la OMS de 2000 y muestra las mutaciones que se producen desde de las células sanas hasta el glioblastoma.


title: Glioblastoma

text: A la izquierda se puede ver la activación de las lesiones intermedias (astrocitoma difuso y astrocitoma anaplásico) antes de llegar al glioblastoma llamado "secundario" (aquí este adjetivo "no" tiene normalmente el significado de "metastásico" sino de "derivado de lesiones anteriores"). En la parte derecha de la tabla se muestran las mutaciones que de las células sanas conducen directamente ("de novo") al glioblastoma, llamado por tanto "primario".


title: Glioblastoma

text: (Entre paréntesis figura el porcentaje de presencia de la alteración sola). La Tabla 2 (P. Kleihues "et al.", 2007, con algunas modificaciones gráficas) proviene de la clasificación de la OMS de 2007. Se resumen aquí años posteriores de estudio y profundización. Nótese que el asterisco (*) indica alteraciones genéticas que difieren significativamente en frecuencia entre los glioblastomas primarios y secundarios.


title: Glioblastoma

text: Las relaciones entre las dos tablas pueden deducirse examinando las referencias bibliográficas indicadas. No obstante, es necesario destacar un hecho. Un examen, incluso superficial, de estas tablas lleva a la conclusión de que los glioblastomas primarios y secundarios son dos enfermedades distintas (aunque poco distinguibles histológicamente), que afectan a diferentes grupos de pacientes por edad y sexo y se desarrollan a través de diferentes vías genéticas, con diferentes perfiles de expresión proteica y ARNm. Estas diferencias son importantes, sobre todo porque pueden influir en la respuesta del tumor a radioterapia y quimioterapia y pueden ser objeto de futuros enfoques terapéuticos.


title: Glioblastoma

text: En el siguiente esquema se muestra un resumen de las complicaciones ligadas al glioblastoma, en el que se distinguen las debidas a la enfermedad y las relacionadas más estrictamente con el tratamiento. Muchas de estas complicaciones "no" son comunes y un número significativo de ellas pueden controlarse terapéuticamente de manera eficaz.


title: Glioblastoma

text: A pesar de la corta duración de los síntomas, los glioblastomas suelen ser grandes en el momento de la presentación y pueden ocupar más de un lóbulo. La lesión es en general unilateral, aunque las del tronco cerebral y el cuerpo calloso pueden tener simetría bilateral. El tumor ocupa la misma posición en los dos hemisferios y muestra un aspecto de "mariposa". La extensión supratentorial bilateral se debe a un rápido crecimiento a lo largo de las estructuras mielinizadas, en particular a través del cuerpo calloso y a lo largo del fórnix hacia los lóbulos temporales. Los límites de la masa neoplásica, que no está encapsulada, son difusos por todas partes. La coloración es grisácea, pero pueden encontrarse abundantes variaciones de color, causadas por necrosis o hemorragias más o menos recientes, por lo que sobre el fondo gris aparecen zonas amarillentas, por degeneración grasa o necrosis y zonas de color rojizo o negruzco debidas a hemorragia.


title: Glioblastoma

text: La zona periférica del tejido tumoral hipercelular aparece como un borde suave y gris. El tejido necrótico puede bordear estructuras cerebrales adyacentes sin una zona tumoral intermedia detectable macroscópicamente. La necrosis central puede ocupar más del 80% de la masa total del tumor.


title: Glioblastoma

text: Los glioblastomas están generalmente salpicados de manchas rojas y marrones debidas al sangrado. A veces son lo suficientemente grandes como para causar síntomas similares a un accidente cerebrovascular, que puede ser el primer signo clínico del tumor. Los quistes macroscópicos, cuando están presentes, contienen un fluido turbio proveniente del tejido tumoral necrótico licuado, en claro contraste con los quistes de retención bien definidos de los astrocitomas difusos de gradoII.


title: Glioblastoma

text: La mayoría de los glioblastomas de los hemisferios cerebrales son claramente intraparenquimatosos, con epicentro en la materia blanca. A veces la neoplasia se presenta como ampliamente superficial y en contacto con leptomeninge y duramadre, y se puede confundir con un carcinoma metastásico o con una lesión extra-axial, como el meningioma.


title: Glioblastoma

text: El glioblastoma es una neoplasia anaplásica de la glía compuesta por células tumorales astrocíticas pobremente diferenciadas, polimórficas, con marcadas atipias nucleares y una intensa actividad mitótica. Otras características peculiares a fines diagnósticos son también la marcada proliferación microvascular y la presencia de necrosis. Como sugiere el adjetivo "multiforme", la morfología histológica del glioblastoma es extremadamente variable, con células redondeadas, en forma de huso, de dimensiones más bien pequeñas o muy grandes. Mientras que algunos glioblastomas muestran un alto grado de polimorfismo celular y nuclear, con numerosas células gigantes plurinucleadas, otros presentan una conformación caracterizada por una celularidad intensa, pero más bien repetitiva.


title: Glioblastoma

text: La naturaleza astrocítica de la neoplasia puede resultar bastante fácil de identificar, al menos localmente, en algunos tumores, pero difícil de reconocer en otros, debido al alto grado de anaplasia. La heterogeneidad de región a región del glioblastoma es relevante y dificulta el diagnóstico en muestras limitadas, como las obtenidas por biopsia estereotáxica (véase la fotografía en Cirugía). A pesar de la presencia predominante de células poco diferenciadas, en algunos puntos se pueden distinguir astrocitos neoplásicos más diferenciados. Esto es particularmente cierto en los casos de glioblastoma como resultado de la progresión de un astrocitoma difuso (grado II de la escala OMS). La transición entre zonas que aún poseen diferenciación astrocítica reconocible y zonas de alta anaplasia celular puede ser continua o repentina. Un cambio brusco en la morfología refleja habitualmente la aparición de un tumor diferente, fruto de la adquisición de una o más alteraciones genéticas adicionales.


title: Glioblastoma

text: En el contexto de la neoplasia se observan grandes áreas de necrosis, rodeadas de núcleos dispuestos paralelos entre sí, formando "empalizadas" típicas. Se encuentra una marcada proliferación de células endoteliales con formación de numerosos vasos, a veces con apariencia de montón o madeja. Algunos tienen pared hialina y otros están trombosados. La proliferación endotelial, sin embargo, no es difusa sino focalizada en algunos puntos. Alrededor de la neoplasia se pueden encontrar zonas de astrocitos gemistocíticos (astrocitomas difusos de grado II).


title: Glioblastoma

text: La historia clínica de la enfermedad suele ser corta (menos de 3 meses, en más del 50% de los casos), a menos que el tumor no se desarrolle por la progresión de un astrocitoma de bajo grado ("glioblastoma secundario").


title: Glioblastoma

text: Los síntomas del glioblastoma son los de una masa expansiva en el interior del cráneo, que aumenta la presión intracraneal. Es común por tanto encontrar cefalea, náuseas, vómitos, dilatación de los vasos cerebrales con alteraciones de la retina hasta el papiledema, hemiparesia, hemianestesia, hemianopsia, diplopía, afasia y crisis convulsivas. El porcentaje de los pacientes que experimentan ataques epilépticos asciende a un tercio.


title: Glioblastoma

text: Destacan también síntomas neurológicos no específicos tales como el obnubilamiento de la conciencia y los cambios de personalidad.


title: Glioblastoma

text: La presencia de un tumor cerebral puede ser revelada con eficacia a través de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).


title: Glioblastoma

text: La RM tiene una sensibilidad mayor en comparación con la TC en la identificación de lesiones, pero no siempre es de fácil acceso para el paciente y presenta algunos inconvenientes: no se puede hacer a pacientes con marcapasos, prótesis incompatibles con el campo magnético, clips metálicos, etc. La TC sigue siendo el método de elección en la detección de calcificaciones internas a las lesiones o de erosiones óseas de la base del cráneo.


title: Glioblastoma

text: El uso de un medio de contraste (yodo en el caso de TC, paramagnético en el caso de RM - gadolinio), permite obtener información sobre la vascularización y sobre la integridad de la barrera hematoencefálica, una mejor definición del nódulo tumoral respecto al edema circundante y permite avanzar hipótesis sobre el grado de malignidad.


title: Glioblastoma

text: El examen radiológico permite también evaluar los efectos mecánicos (y los consiguientes cambios en la relación de las estructuras cerebrales) derivados de la presencia de la masa "extraña": hidrocefalia y hernias, cuyos efectos también pueden ser letales.


title: Glioblastoma

text: El examen, en vistas a la operación quirúrgica, precisa la localización de la lesión y la proximidad (o incluso la implicación) del tumor a áreas cerebrales absolutamente vitales (áreas conocidas como "elocuentes"). En este sentido, la RM resulta superior a la TC por el hecho de que es capaz de proporcionar imágenes tridimensionales.


title: Glioblastoma

text: Antes de cerrar esta sección, conviene llamar la atención sobre algunos conceptos y términos que serán de utilidad para la comprensión de las siguientes secciones.


title: Glioblastoma

text: Se pretende poner de relieve el fenómeno de alteración desde el punto de vista radiológico del tejido neoplásico respecto al parénquima cerebral normal (modificaciones de la "densidad electrónica" de los materiales en el caso de la TC y de la "intensidad de señal" en la RM).


title: Glioblastoma

text: Al igual que la mayoría de los tejidos patológicos, los tumores se caracterizan por una mayor acumulación de agua intracelular. Aparecen hipodensos en la TC, es decir, de densidad inferior a la del parénquima cerebral. En la RM aparecen hipointensos en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos en las ponderadas en DP y T2.


title: Glioblastoma

text: En una placa radiográfica, la zona de cerebro sano, no debería mostrar luminiscencias específicas. Por tanto, es natural que se preste atención a las porciones de mayor señal de contraste.


title: Glioblastoma

text: En el tumor, en general, la mayor parte del "realce de contraste" se debe a la especial barrera hematotumoral, que permite el paso de yodo (TC) y gadolinio (RM) al espacio intersticial extravascular intratumoral: aumenta por tanto la señal (densidad o intensidad) del tumor.


title: Glioblastoma

text: No obstante, hay que tener en cuenta que el "realce de contraste" "no" delimita con certeza el tumor del edema perilesional, de hecho, en los gliomas infiltrantes malignos (como por ejemplo, el glioblastoma y astrocitoma anaplásico) la muestra anatomopatológica refleja tejido neoplásico incluso más allá del edema vasogénico (causado por la destrucción de la barrera hematoencefálica por parte del tumor), algo que no es fácilmente demostrable por medio de imágenes radiográficas.


title: Glioblastoma

text: El control posquirúrgico mediante RM (o TC) para la determinación de la radicalidad de la remoción de un tumor se considera "cuestionable" en la literatura: el examen se debería realizar dentro de 24 horas después de la cirugía, es decir, antes de que se instauren las alteraciones de la barrera hematoencefálica apoyadas por fenómenos fibrótico-cicatriciales; en otras palabras, la cicatriz fisiológica tiene un realce de contraste que puede confundirse fácilmente con un residuo o con una recidiva del tumor.


title: Glioblastoma

text: Incluso después del tratamiento radioquirúrgico, una radionecrosis (véase más abajo la sección homónima) puede presentar características de captación de contraste con aspecto similar al de un glioma maligno. Solo por medio de métodos funcionales, tales como la tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET), la cual demuestra una mayor captación de glucosa por parte del tumor respecto del tejido sano, es posible evaluar la ausencia de metabolismo en las necrosis respecto a la recurrencia tumoral (aunque es posible que necrosis y recurrencia coexistan). Como alternativa a la PET se puede utilizar el "análisis espectroscópico mediante RM": en los "mapas" metabólicos de este método está presente el pico de colina (Cho), que se asocia con la síntesis de membranas celulares; otro pico es indicativo del elevado "turnover" celular, como ocurre en los tumores.


title: Glioblastoma

text: La TC muestra una lesión de morfología irregular, predominantemente hipodensa y fuertemente dishomogénea, debido a la presencia de grandes áreas necróticas de más clara hipodensidad y de áreas sólidas hiperdensas. Estas últimas son la expresión de un rápido crecimiento y por lo tanto de una elevada malignidad. Son frecuentes las zonas hemorrágicas, que van desde pequeños focos a grandes áreas hemáticas que pueden cubrir toda la lesión. Es característica la morfología en "mariposa" si el tumor se asienta en ambos hemisferios a través del cuerpo calloso.


title: Glioblastoma

text: Tras la aplicación de contraste aparecen gruesos anillos alrededor de las áreas necróticas. En la RM, la parte sólida aparece hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con zonas de señal más elevada en las partes de mayor celularidad. Las áreas necróticas, hiperintensas en T2, pueden presentarse hipo-, iso- o hiperintensas en T1 en función del contenido proteico o de productos de la degradación de la hemoglobina. El realce tras el contraste suele ser intenso e irregular en la periferia del tumor e identifica sobre todo la componente celular "proliferativa" de la neoplasia. Son comunes las áreas puntiformes y serpiginosas de ausencia de señal de flujo, asociadas a la presencia de una neovascularización rica. Estos vasos de neoformación patológica carecen de barrera hematoencefálica, lo que explica tanto la abundante impregnación como el edema vasogénico perilesional (véase la sección anterior), debido al paso de líquido al medio extracelular.


title: Glioblastoma

text: El diagnóstico diferencial se hace con: metástasis, hemorragia cerebral espontánea, abscesos, formas atípicas de esclerosis múltiple o linfoma.


title: Glioblastoma

text: Podemos concluir afirmando que el primer paso que hay que considerar en la evaluación de un paciente en el que se sospecha una neoplasia cerebral es la resonancia magnética. Dicho examen también se recomienda a los pacientes aquejados de crisis epilépticas para las que no se encuentra una justificación inmediata y plausible.


title: Glioblastoma

text: Normalmente, la resonancia revela la presencia del glioblastoma sin mayor dificultad como causa de los síntomas referidos y no se necesitan pruebas posteriores.


title: Glioblastoma

text: El glioblastoma resulta muy difícil de tratar, debido a varios factores:


title: Glioblastoma

text: En el tratamiento del glioblastoma, como en cualquier otro tumor cerebral, distinguimos entre tratamientos de apoyo y tratamientos curativos.


title: Glioblastoma

text: El tratamiento de apoyo tiene como objetivo paliar los síntomas y mejorar las funciones neurológicas del paciente. Los agentes de apoyo primarios son los fármacos antiepilépticos y los corticosteroides.


title: Glioblastoma

text: Los fármacos antiepilépticos se administran a un 25% de los pacientes que han tenido crisis epilépticas en la presentación de la enfermedad. La fenitoína (300-400mg/d) es el fármaco más utilizado, pero la carbamazepina (600-1000mg/d), el fenobarbital (90-150mg/d) y el ácido valproico (750-1500mg/d), son igualmente eficaces. Las dosis de estos anticonvulsivantes deben adaptarse a los niveles séricos adecuados para proporcionar la máxima protección.


title: Glioblastoma

text: Igualmente efectivos son los antiepilépticos de reciente desarrollo, como el levetiracetam, la gabapentina, la lamotrigina y el topiramato. La mayoría de estos nuevos principios activos tienen la ventaja de causar menos efectos secundarios de tipo cognitivo y no alteran el metabolismo de los agentes quimioterápicos porque no inducen el sistema microsomal hepático. Estos nuevos anticonvulsivantes están reemplazando rápidamente a los fármacos tradicionales en el tratamiento antiepiléptico de primera línea.


title: Glioblastoma

text: Los ensayos clínicos prospectivos han dado resultados negativos en el intento de demostrar la eficacia de un uso profiláctico de los fármacos antiepilépticos en el caso de pacientes con tumores cerebrales que nunca habían padecido crisis epilépticas. En consecuencia, la literatura médica no recomienda su uso para este propósito, excepto para el período perioperatorio, cuando su uso puede reducir la incidencia de crisis epilépticas posoperatorias.


title: Glioblastoma

text: En el caso de pacientes que nunca han experimentado crisis, se recomienda reducir gradualmente el suministro de anticonvulsivantes a las dos semanas de la intervención.


title: Glioblastoma

text: Los fármacos a base de corticosteroides pueden reducir el edema peritumoral, disminuyendo el efecto masa de la neoplasia y reduciendo la presión intracraneal. Como efecto inmediato se observa un alivio de los dolores de cabeza y una mejora de los signos lateralizantes.


title: Glioblastoma

text: El corticosteroide de elección es la dexametasona, debido a su mínima actividad mineralocorticoide. La dosis inicial es de aproximadamente 16 mg/d. Esta cantidad puede ser aumentada o disminuida hasta alcanzar la dosis mínima necesaria para controlar los síntomas neurológicos. El uso prolongado de corticosteroides se asocia con hipertensión, diabetes mellitus, estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, miopatía, aumento de peso, insomnio y osteoporosis. Así, en el paciente con tumor cerebral la dosis de esteroides debe ser reducida gradualmente "tan pronto como sea posible", una vez que haya comenzado el tratamiento curativo. Para la mayoría de los pacientes la administración de corticosteroides puede detenerse una vez hayan completado la radioterapia.


title: Glioblastoma

text: En el caso de pacientes tratados con corticosteroides durante más de 6 semanas se recomienda la profilaxis antibiótica para la neumonía por "Pneumocystis carinii". Este tratamiento debe continuar durante 1 mes después de la retirada de los corticosteroides.


title: Glioblastoma

text: El tratamiento curativo de los tumores cerebrales comprende principalmente la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.


title: Glioblastoma

text: El primer paso es, si es posible, la elaboración de un plan general de tratamiento que permita trazar la secuencia y los elementos individuales del tratamiento multidisciplinario.


title: Glioblastoma

text: El abordaje quirúrgico debe elegirse cuidadosamente con el fin de lograr la máxima resección posible del tumor, sin afectar a las estructuras vitales del cerebro y reduciendo al mínimo el riesgo de déficit neurológico posoperatorio.


title: Glioblastoma

text: Los objetivos de la intervención quirúrgica son:


title: Glioblastoma

text: Una resección superior al 98% del volumen del tumor (resección "total") aumenta la supervivencia en comparación con una resección parcial o subtotal. La resección subtotal "extensa" no parece proporcionar ninguna ventaja de supervivencia en comparación con la biopsia o la resección parcial.


title: Glioblastoma

text: A partir de 2006, se demostró la utilidad de utilizar cirugía guiada con fluorescencia de 5-aminolevulínico para mejorar la visualización y el grado de extirpación de estos tumores. Desde esa fecha hasta 2019, se ha generalizado su uso en casi todo el mundo, confirmándose que la tasa de extirpación es superior a la técnica convencional.


title: Glioblastoma

text: En caso de recurrencia de la enfermedad (que ocurre en casi todos los glioblastomas), de expansión de la parte del tumor remanente de la operación quirúrgica, o de radionecrosis (tanto la recurrencia de la enfermedad como la radionecrosis causan efecto masa y edema y, como se ha mencionado anteriormente, no son distinguibles en la resonancia clásica) se recurre a una segunda intervención, para reducir el efecto de la masa neoformada en el parénquima cerebral. En situaciones de recurrencia es difícil alcanzar la curación. No obstante, sí suele conseguirse una mejora en la calidad de vida y un modesto alargamiento de la mediana de supervivencia.


title: Glioblastoma

text: En general, está excluida una segunda operación en los pacientes con un índice de Karnofsky (KPS) menor o igual a 60, o en aquellos pacientes que no son candidatos a tratamientos adyuvantes sucesivos a la cirugía. Antes de concluir esta sección, merece la pena hacer referencia a estudios clínicos que implican, durante la intervención quirúrgica, la administración intratecal de quimioterápicos, inmunoterápicos o líquidos radiactivos. Estos estudios están en primera fase de experimentación. El posicionamiento en la mesa de operaciones de "wafers" impregnados con carmustina es el único caso de quimioterapia intracavitaria aprobado en la actualidad por la FDA (Food and Drug Administration) para glioblastomas.


title: Glioblastoma

text: La radioterapia, que se realiza generalmente después de la intervención quirúrgica, se aplica a la parte del encéfalo afectada por la intervención, así como a un cierto margen externo. Su objetivo es dañar el ADN de las posibles células tumorales que hayan podido permanecer después de la cirugía, ya que no son visibles al microscopio (por ser infiltrantes, están más o menos alejadas de la zona de operación). Si la terapia de radiación consigue dañar estas células antes de que tengan la capacidad de reparar el ADN y continuar la multiplicación celular, el paciente gana en supervivencia.


title: Glioblastoma

text: Los ensayos clínicos en gliomas de alto grado (astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma anaplásico, oligoastrocitoma anaplásico, glioblastoma) efectuados por el BTSG (Brain Tumor Study Group) han mostrado que la radioterapia posoperatoria a dosis superiores a 50Gy proporciona una mejora en la supervivencia respecto a ningún tratamiento posoperatorio, y que 60Gy dan como resultado una supervivencia significativamente mayor en comparación con 50 Gy.


title: Glioblastoma

text: Esta cantidad de radiación corresponde a una dosis apenas superior a la necesaria para la formación de radionecrosis, por lo que se ha elegido como estándar el tratamiento radioterápico de 60Gy, administrados en un total de 30-33 fracciones, una al día. Pacientes con glioblastoma de más de 60 años con una terapia acortada de 40 Gy en 15 fracciones mostraron una supervivencia idéntica a la obtenida con el tratamiento estándar. Por tanto, para estos pacientes es razonable el uso de este tratamiento reducido.


title: Glioblastoma

text: Alrededor de la mitad de los pacientes con astrocitoma anaplásico "responden" a la radioterapia con 60Gy. El porcentaje desciende al 25% para los pacientes con glioblastoma. En ambas neoplasias, los casos de curación completa por radioterapia son muy raros.


title: Glioblastoma

text: En un esfuerzo por mejorar los resultados mencionados, se han desarrollado una serie de nuevos enfoques como la radioterapia hiperfraccionada (HFRT), la braquiterapia (uso de agujas radiactivas depositadas directamente) o la radiocirugía. Esta última ha tenido en el pasado reciente un cierto interés, ya que es un procedimiento no invasivo que se puede realizar en varias situaciones, incluso en hospitales de día. Requiere una selección muy cuidadosa de los pacientes, porque, entre otras cosas, requiere que la neoplasia no sea extensa, sino altamente focalizada. Salvo en casos especiales, estas nuevas técnicas no han mostrado una mejora significativa de la supervivencia global de los pacientes.


title: Glioblastoma

text: Ya hemos mencionado en apartados anteriores la necrosis radioinducida. Esta complicación se produce principalmente por la braquiterapia y la radiocirugía, y determina la sintomatología por efecto masa, descrita anteriormente, en cerca del 50% de los pacientes con un glioma maligno. Con el tratamiento con corticosteroides a menudo es posible controlar el edema circundante al área radionecrótica. Esto, a su vez, produce a la larga dependencia a los esteroides, con todas las complicaciones por uso prolongado que ello conlleva (véase la sección de corticosteroides). En los casos más graves es necesario recurrir a la cirugía para extirpar la masa necrótica.


title: Glioblastoma

text: La quimioterapia tiene la misión de dañar la organización del ADN de las células tumorales que puedan permanecer después de la cirugía o haber escapado de la radiación. Si el agente quimioterápico es capaz de alterar ese ADN, la célula tumoral pasa a una fase de "muerte programada" (apoptosis).


title: Glioblastoma

text: La quimioterapia ofrece beneficios limitados para los pacientes de glioblastoma. En los ensayos clínicos, el uso de nitrosoureas no ha ampliado significativamente la mediana de supervivencia en todos los pacientes, pero un subgrupo de ellos parece beneficiarse de una prolongación de la supervivencia con la adición de quimioterapia a la radioterapia. Los factores pronósticos como la edad, el índice de Karnofsky, etc., no pueden predecir qué pacientes se beneficiarán de la quimioterapia.


title: Glioblastoma

text: En un gran estudio de faseIII, los pacientes (diagnosticados de glioblastoma y sin tratamiento radio-quimioterápico precedente) fueron "aleatorizados" para recibir radioterapia sola (grupo A) o radioterapia con administración concomitante diaria de temozolomida, seguida de administración adyuvante mensual de temozolomida (grupo B). De un total de 573 pacientes, la supervivencia media aumentó de 12,1 meses (grupo A) a 14,6 meses (grupo B). Pero lo más significativo fue que la supervivencia a más de 2 años pasó a ser más del doble, pasando del 10,4% del grupo A al 26,5% del grupo B.


title: Glioblastoma

text: El tratamiento combinado de radioterapia y temozolomida resultó medianamente bien tolerado y con una toxicidad adicional mínima, por lo que este protocolo se ha convertido en el tratamiento estándar de elección para todos los nuevos pacientes de glioblastoma. Como producto colateral del estudio mencionado anteriormente, se ha identificado una proteína tumoral (MGMT) que puede predecir, con una aproximación útil en la práctica, qué pacientes se beneficiarán del protocolo combinado. Este método todavía está en fase de pruebas por parte de la comunidad científica y sólo se cita aquí a título informativo.


title: Glioblastoma

text: Mención aparte merecen los cannabinoides. Se sabe que los derivados del cannabis son eficaces en oncología (a través de cápsulas de tetrahidrocannabinol (THC) o de su análoga sintética nabilona), por un lado, para combatir las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, y por otro, para estimular el apetito y disminuir la sensación de angustia o el dolor en sí. Está demostrada su capacidad para inhibir el crecimiento y la angiogénesis en los gliomas malignos. Los resultados de un estudio piloto sobre el uso de THC en pacientes (en fase terminal) con glioblastoma recurrente han resultado ser dignos de profundización.


title: Glioblastoma

text: Pero lo más interesante es el descubrimiento (por ahora confirmado en animales) de que los cannabinoides son capaces de atacar a las "células madre neoplásicas" del glioblastoma, con el resultado, por un lado, de inducir su diferenciación en células más maduras (y por lo tanto más "tratables") y por otro lado de inhibir la tumorigénesis.


title: Glioblastoma

text: Desafortunadamente, la mediana de supervivencia con cirugía, quimioterapia y radioterapia, es de unos 14,7 meses. Por eso se buscan otras estrategias terapéuticas que puedan ser eficaces, sin los efectos secundarios tan importantes de la quimioterapia. Entre las más prometedoras ahora mismo, están la inmunoterapia, y los virus oncolíticos. Por ejemplo con células dendríticas, los resultados provisionales de un estudio fase 2 realizado en España, muestran una mediana de supervivencia de 27,4 meses. Con virus oncolíticos, se ha diseñado un virus capaz de destruir células tumorales sí y a las sanas no, un primer estudio en USA ha dado resultados prometedores, y se está iniciando otro en España.


title: Glioblastoma

text: A pesar del éxito inicial (limitado) del tratamiento, prácticamente todos los glioblastomas se reproducen.


title: Glioblastoma

text: En esta situación, el paciente puede someterse a una segunda intervención (si se dan las condiciones adecuadas) o puede beneficiarse de técnicas radioterápicas focalizadas (radiocirugía, si la neoplasia responde a los requisitos mencionados anteriormente; téngase en cuenta que, por lo general, no se puede efectuar un segundo ciclo de radioterapia estándar a 60Gy), o bien se le pueden administrar quimioterápicos diferentes de la temozolomida (a la que el paciente "ya no responde").


title: Glioblastoma

text: Entre los quimioterápicos utilizados para la recurrencia pueden citarse la procarbazina, las nitrosoureas, el melfalán y el carboplatino. Los últimos estudios clínicos han mostrado una significativa actividad antitumoral con el uso de mitoxantrona y la combinación de hidroxiurea con mesilato de imatinib.


title: Glioblastoma

text: Otros ensayos clínicos sugieren el uso de inhibidores de los receptores del factor de crecimiento epidérmico, el uso de agentes anti-angiogénicos, o tratamientos combinados de radiofármacos inyectados localmente junto con quimioterápicos puros inyectados localmente.


title: Glioblastoma

text: Todos estos estudios y protocolos están siendo evaluados por la comunidad científica. No obstante, un objetivo que se persigue es la identificación de un método práctico para caracterizar las clases de pacientes para las cuales un protocolo da mejores resultados, de modo que asignando al paciente a la clase más apropiada se le practique el protocolo de mayor eficacia, utilidad y mínimo impacto.


title: Glioblastoma

text: La media de supervivencia desde el momento del diagnóstico, sin tratamiento, es de 3 meses, pero con él es común alcanzar una supervivencia de 1 o 2 años. En la literatura, se habla de "supervivencia a largo plazo" a partir de los 3 años; un estudio muy citado sobre 279 pacientes que habían recibido un tratamiento completo agresivo, informó de que 5 de ellos (el 1,8%) habían sobrevivido más de 3 años. La edad avanzada (>60 años) constituye un factor de peor pronóstico. La muerte generalmente se debe a un edema cerebral o a la progresión de la hipertensión intracraneal.


title: Glioblastoma

text: Una buena puntuación inicial en la escala de Karnofsky (KPS, por sus siglas en inglés), y la metilación de la MGMT están asociadas con una supervivencia más larga. En glioblastomas, puede llevarse a cabo una prueba de ADN que determine si el promotor del gen MGMT está metilado o no. A los pacientes con un promotor MGMT metilado se les ha asociado un pronóstico a largo plazo significativamente más favorable respecto de los pacientes con un promotor MGMT no metilado, pues los primeros, por ejemplo, pueden beneficiarse de una mejor respuesta al tratamiento con temozolomida. Esta característica es intrínseca al ADN del paciente y en la actualidad no puede alterarse externamente.


title: Glioblastoma

text: También se han asociado mejores pronósticos a largo plazo a los pacientes sometidos a cirugía, radioterapia y quimioterapia con temozolomida. No obstante, aún queda mucho por saber acerca de por qué algunos pacientes de glioblastoma sobreviven durante más tiempo. A una mayor supervivencia con el glioblastoma multiforme están ligadas una edad de menos de 50 años, una resección de más del 98%, el empleo de quimioterapia con temozolomida y una buena puntuación en la escala de Karnofsky.


title: Glioblastoma

text: Un estudio de 2003 dividió el pronóstico con ayuda del análisis de particiones recursivas ("Recursive Partitioning Analysis", RPA) en tres subgrupos según la edad del paciente, el tipo de tratamiento y el índice de Karnofsky:


title: Giral Fruchel

text: Giral Fruchel fue un maestro mayor de obras francés de origen borgoñón, que trabajó durante el siglo . Viajó a España y se puso al servicio de Alfonso VIII, para el que realizaría obras en diversos lugares del Reino de León. Entre sus trabajos más notables se encuentra la encomienda en 1170 para la terminación en concreto de la Basílica de San Vicente de Ávila, la construcción de la catedral de Ávila y de iglesias como la Iglesia de Santa María Magdalena en Zamora. Es considerado el introductor en la península ibérica del gótico de la Isla de Francia.


title: Vikas Bhalla

text: Vikas Bhalla (24 de octubre de 1972) es un actor y cantante indio, conocido por su participación de la serie de televisión "Shanno Ki Shaadi", que se emitió en STAR Plus and Tum Bin Jaaon Kahan.


title: Vikas Bhalla

text: Estudió en la Escuela Escocesa en Bombay y después continuó sus estudios en el Com B.. en Narsee Monjee College, Mumbai. Se formó en música clásica indostánica en Vasant Pandit Jialal a la edad entre 11 a 12 años y más adelante en el Gurú Iqbal Gill.


title: Marco Pannella

text: Giacinto Pannella, más conocido como Marco Panella (Teramo, Abruzos; 2 de mayo de 1930 - Roma; 19 de mayo de 2016), fue un político y periodista italiano, histórico dirigente del partido de los Radicales Italianos. Fue eurodiputado y dirigente del Partido Radical Transnacional.


title: Marco Pannella

text: Con 20 años, fue el representante a nivel universitario del Partido Liberal Italiano y miembro de la asociación estudiantil "Unione goliardica Italiana". A los 24 años fue promotor del Partido Radical Italiano. De 1960 a 1963, estuvo en París como corresponsal del periódico italiano "Il Giorno".


title: Marco Pannella

text: Discípulo de Altiero Spinelli y Ernesto Rossi, fue uno de los primeros federalistas europeos. En 1976, fue elegido diputado en el parlamento italiano. Fue reelegido en 1979, en 1983 y en 1987. En 2005, y junto a otros político europeos, funda Medbridge. Falleció en Roma el 19 de mayo de 2016 a los 86 años de edad.


title: Sopela Women's Team

text: El Sopela Women's Team ("código UCI: SWT") es un equipo ciclista femenino profesional español de categoría UCI Women's Team, máxima categoría femenina del ciclismo en ruta a nivel mundial.


title: Sopela Women's Team

text: A partir de la temporada 2018 el equipo cambia de nombre y patrocinador a cargo del Ayuntamiento de Sopela, quien pasa a coordinar todo el equipo deportivo así como su equipo filial.


title: Sopela Women's Team

text: El equipo se creó para el 2009 y directamente se inscribió como profesional logrando la participación en pruebas prestigiosas como la Grande Boucle, a pesar de ello nunca ha conseguido su invitación para la carrera femenina por etapas más prestigiosa, el Giro de Italia Femenino, debido a que históricamente ha sido uno de los peores equipos del Ranking UCI. Sus mayores éxitos los ha conseguido en carreras de España de hecho en su primer año como profesional consiguieron el Campeonato de España de Ciclismo Contrarreloj a través de Débora Gálvez siendo el mayor logro del equipo durante sus dos primeros años.


title: Sopela Women's Team

text: De cara a lograr resultados internacionales destacados (puntos UCI) para conseguir la invitación al Giro de Italia en 2011 ficharon a Eneritz Iturriaga con experiencia en varios equipos extranjeros. Aunque debido a una lesión no pudo conseguir los resultados deseados. Ya al año siguiente no solo renovaron a Eneritz sino que ficharon a más corredoras extranjeras con el objetivo de entrar en el "top-ten" en alguna carrera profesional fuera de los campeonatos nacionales consiguiendo ese objetivo una vez en el Gran Premio Cholet-Pays de Loire Femenino donde Fanny Riberot fue octava.


title: Sopela Women's Team

text: Al año siguiente se produjo un cambio en la dirección deportiva entrando Jorge Sanz a dirigir el equipo que se sumaba al cambio de mentalidad que produjo la retirada de Eneritz Iturriaga que era la única ciclista nacional del equipo que destacaba a nivel internacional. En ese 2013 consiguieron aumentar esos resultados destacados en la Vuelta a Costa Rica 2013 con 3 corredoras entre las 10 primeras y poco después con el cuarto puesto de Fanny Riberot en el Gran Premio Cholet-Pays de Loire femenino. Además, Belén López consiguió a lo largo del año varios puestos de honor en carreras internacionales, como el décimo lugar en el Tour de Languedoc-Roussillon o el séptimo en el Tour Féminin en Limousin.


title: Sopela Women's Team

text: En 2014 continuaron con esa tendencia de fichar a corredoras de cierto nivel internacional fichando a la corredora Aude Biannic en parte gracias a los patrocinios secundarios de "Centre Rhône-Alpes de l'Habitat" y "Les Carroz" con el que consiguieron la invitación a pruebas francesas de prestigio como La Route de France.


title: Sopela Women's Team

text: De cara a una profesionalización completa de la estructura ficharon a un director deportivo experimentado como Aritz Arberas, sin embargo, ante la oferta que tuvo del Sky Dive Dubai Pro Cycling Team le dieron la carta de libertad y ficharon a Dori Ruano.


title: Sopela Women's Team

text: Para que las corredoras tuviesen un equipo intermedio entre la categoría juvenil y este equipo profesional, donde adquirir experiencia competitiva, en 2014 creó el filial de categoría amateur llamado "Sopela-Ugeraga", patrocinado por el Ayuntamiento de Sopela.


title: Sopela Women's Team

text: El equipo utiliza bicicletas MMR, ruedas Nesta, cascos y gafas Spiuk y ropa Carletti Sportivo.


title: Sopela Women's Team

text: De hecho gracias a esa colaboración algunas ciclistas corren carreras de cyclo-cross enroladas en equipos patrocinados por esas marcas: Aida Nuño en el MMR-Spiuk y Alicia González y Lucía González en el Nesta-MMR.


title: Sopela Women's Team

text: Su sede se encuentra en la Sociedad Deportiva Ugeraga (c/Trokabide s/n 48600, Sopelana).


title: Sopela Women's Team

text: La Unión Ciclista Internacional elabora el Ranking UCI de clasificación de los ciclistas y equipos profesionales. La clasificación del equipo y de su ciclista más destacada son las siguientes: La Unión Ciclista Internacional también elaboraba el ranking de la Copa del Mundo de Ciclismo femenina de clasificación de los ciclistas y equipos profesionales en estas pruebas de un día. A partir de 2016 la UCI instauró el circuito profesional de máxima categoría, el UCI WorldTour Femenino sustituyendo a la Copa del Mundo, en el que también puntúan todos los equipos profesionales. La clasificación del equipo y de su ciclista más destacada son las siguientes (solo los años en los que tuvieron puntuación en este ranking): "Para años anteriores, véase "


title: Kinosternon subrubrum

text: La tortuga de pantano del este (Kinosternon subrubrum) o tortuga de pantano común es una especie de tortuga de la familia Kinosternidae de Estados Unidos.


title: Kinosternon subrubrum

text: La tortuga de pantano del este es de pequeño tamaño, mide de 7,6 a 10,2 centímetros de longitud. El caparazón carece de cualquier patrón, y varía en color desde el amarillo hasta el negro. El plastrón es grande y tiene doble bisagra, y puede ser de color amarillento a marrón, y a veces puede tener una imagen oscura. El mentón y la garganta son de color gris amarillento, con rayas y manchas de color marrón, mientras que las extremidades y la cola son grises. El iris del ojo es de color amarillo con nubosidad oscura, y sus pies son palmeados.


title: Kinosternon subrubrum

text: Las tortugas de pantano del este habitan en las charcas y otros hábitats de agua dulce. Se alimentan principalmente de insectos y peces pequeños. Los mapaches son conocidos por comer huevos de esta especie, mientras que las garzas y los cocodrilos a menudo cazan los adultos.